Chapitre 25 : Item 258 – Lithiase biliaire et complications

1 ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012. par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur Chapitre 25 : Item 258 Lithiase biliaire et complications I. Incidence et pr valence II. Facteurs de risque III. D pistage IV. Diagnostic de la Lithiase v siculaire symptomatique V. Lithiase v siculaire compliqu e VI. Principes th rapeutiques OBJECTIFS PEDAGOGIQUES. Diagnostiquer une Lithiase biliaire et ses complications Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude th rapeutique et planifier le suivi du patient I. Incidence et pr valence La fr quence de la Lithiase v siculaire dans les pays occidentaux est d'environ 20 %. Elle augmente avec l' ge pour atteindre 60 % apr s 80. ans. Pr s de 80 % des sujets ayant un calcul v siculaire n'ont jamais aucun sympt me.

2 R ciproquement, un calcul v siculaire se complique dans 20 % des cas. Dans un cas sur deux, cette complication est la migration du calcul dans le canal cystique ou la voie biliaire principale. On peut donc estimer que 2 4 % des Fran ais sont susceptibles de d velopper au moins une complication n cessitant une exploration de la voie biliaire principale. II. Facteurs de risque Il existe trois types de calculs biliaires : cholest roliques (80 %), pigmentaires (20 %), mixtes. Les calculs cholest roliques sont favoris s par : un exc s de s cr tion biliaire de cholest rol (origine ethnique ou g n tique, grossesse) ;. un d faut de s cr tion biliaire des facteurs solubilisant le cholest rol : phospholipides (mutations MDR3) ou sels biliaires (r section il ale ou maladie il ale) ;. une r tention ou hypomotricit v siculaire (grossesse, ob sit , je ne, ge). ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012.

3 Par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur Tous ces facteurs concourent une augmentation de la concentration biliaire en cholest rol et donc la sursaturation, puis la nucl ation et enfin la pr cipitation lithiasique. Les facteurs de risque de la Lithiase biliaire cholest rolique sont : l' ge ;. le sexe f minin ;. le surpoids (et les variations importantes de poids) ;. la multiparit ;. le je ne prolong (ex : 100 % des malades en nutrition parent rale totale ont une Lithiase v siculaire au bout d'un mois) ;. certaines ethnies (rares en France) ;. l'hypertriglyc rid mie et certains m dicaments (hypocholest rol miant de type fibrate, strog nes). La Lithiase pigmentaire est due une d conjugaison de la bilirubine qui est soluble sous forme conjugu e et insoluble sous forme d conjugu e. Les infections bact riennes et, en particulier, la colonisation bact rienne biliaire favorisent la d conjugaison et donc la pr cipitation de Lithiase pigmentaire.

4 Les facteurs de risque de la Lithiase pigmentaire sont : l'augmentation de production de la bilirubine (maladies h molytiques) ;. les infections biliaires ;. les obstacles biliaires (st nose b nigne ou maligne de la voie biliaire principale) ;. certaines origines g ographiques comme l'Asie du Sud-Est (infections parasitaires et facteurs m connus). III. D pistage Malgr sa fr quence, le d pistage de la Lithiase v siculaire n'est pas indiqu . En effet, la probabilit cumul e de complication d'une Lithiase v siculaire est de 20 %. Un d pistage syst matique serait inutile chez 80 % des patients. La d couverte fortuite d'un calcul v siculaire asymptomatique ne conduit dans la plupart des cas aucun traitement. Le d pistage de la Lithiase chol docienne est lui aussi inutile. IV. Diagnostic de la Lithiase v siculaire symptomatique A- Le calcul v siculaire symptomatique Les sympt mes ou complications de la Lithiase v siculaire sont vari s.

5 Le sympt me le plus typique est la colique h patique. Elle est due la mise en ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012. par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur tension brutale des voies biliaires , par blocage transitoire d'un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale. Typiquement, la colique h patique est une douleur brutale souvent intense, permanente, si geant dans l' pigastre (2/3 des cas) ou l'hypochondre droit, inhibant l'inspiration forc e et irradiant vers l' paule droite ou la fosse lombaire droite. Elle dure de quelques minutes plusieurs heures. La colique h patique simple n'est par d finition pas associ e un syndrome infectieux ou une r tention biliaire prolong e (ict re) puisque le blocage lithiasique est transitoire. L'examen clinique doit chercher un signe de Murphy c'est- -dire une douleur provoqu e lors de l'inspiration forc e, par la palpation de l'aire v siculaire (jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l'abdomen).

6 La biologie montre une l vation plus ou moins importante des transaminases (ALAT, ASAT) qui t moigne de la migration lithiasique. Cette l vation peut tre importante et tr s fugace (normalisation ou forte diminution en 48. heures). En revanche, les enzymes de la cholestase (GGT, PAL) sont rarement lev es en l'absence d'un obstacle biliaire persistant. L'imagerie de premi re intention est l' chographie. Elle montre avec une sensibilit (95 %) sup rieure au scanner ou l'IRM, des calculs v siculaires m me de toute petite taille (1 2 mm), improprement appel s microlithiase biliaire . L'examen permet de chercher une dilatation de la voie biliaire principale qui pourrait t moigner d'un obstacle persistant et des signes associ s de complication : chol cystite ( paississement des parois v siculaires) ou de pancr atite aigu . V. Lithiase v siculaire compliqu e La distinction entre une Lithiase biliaire symptomatique ou compliqu e est d'ordre s mantique.

7 Par habitude, la Lithiase symptomatique correspond la colique h patique, la Lithiase compliqu e une complication infectieuse, obstructive ou pancr atique : chol cystite aigu , angiocholite, pancr atite aigu (tableau ). Tableau Manifestations de la Lithiase symptomatique et compliqu e Douleur Syndrome infectieux Obstruction biliaire Colique +++ 0 0. h patique Chol cystite +++ ++ 0. aigu . Angiocholite +++ +++ ++. Pancr atite aigu ++++ / /. ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012. par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur A. Chol cystite aigu . Il s'agit de l'infection aigu de la v sicule. La chol cystite aigu lithiasique est due une obstruction prolong e du canal cystique par un calcul. Elle se traduit par un syndrome infectieux associ des douleurs de l'hypochondre droit qui se prolongent au-del de 24 heures, et des frissons.

8 Il n'y a g n ralement pas d'ict re puisque la voie biliaire principale n'est g n ralement pas concern e par cette complication (obstruction biliaire associ e < 10 %). L'examen clinique r v le une douleur et parfois une d fense de l'hypochondre droit et de la fi vre. Dans de rares cas, l'augmentation de taille de la v sicule peut entra ner une compression de la voie biliaire p diculaire. Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose polynucl aires neutrophiles. Une perturbation du bilan h patique (GGT, phosphatases alcalines, ALAT, ASAT, bilirubine) ou une r action pancr atique (lipase > 3N). doivent tre cherch es. Des h mocultures doivent tre faites. L' chographie confirme le diagnostic en montrant un paississement de la paroi v siculaire > 4 mm, associ la pr sence d'un calcul v siculaire et cherche des signes de complications comme des abc s de la paroi v siculaire, un panchement p riv siculaire, une dilatation de la voie biliaire principale.

9 Le passage de la sonde d' chographie sur la v sicule augmente les douleurs. Les principales complications volutives de la chol cystite aigu sont la p ritonite biliaire due une perforation v siculaire et la fistulisation biliaire dans le duod num ou le c lon qui peut entra ner un il us biliaire en cas de calcul volumineux. noter qu'il existe de rares causes de chol cystite alithiasique (qui se voit surtout chez les malades en r animation avec d faillances visc rales multiples) (fig. , fig. ). Fig. cho-endoscopie montrant une voie biliaire principale (VBP) libre et la v sicule contenant de multiples petits calculs donnant un aspect de ciel toil . V sicule contenant des petits calculs choendoscope VBP. ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012. par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur Fig.

10 Cho-endoscopie de la voie biliaire principale (VBP) montrant deux calculs. La fl che blanche montre les calculs et est plac e dans le c ne d'ombre post rieur . Les ultrasons sont bloqu s par la pr sence des calculs choendoscope VBP. B- Angiocholite aigu . Il s'agit d'une infection aigu de la voie biliaire principale. Elle est g n ralement due l'enclavement d'un calcul au niveau de l'ampoule de Vater. Elle peut plus rarement tre due des parasites migrants, comme l'ascaris en Asie du Sud-Est ou la douve. Une st nose de la voie biliaire principale par une tumeur (pancr as, voie biliaire principale), par des ad nopathies ou par la pancr atite chronique est rarement la cause d'une angiocholite. Une man uvre endoscopique comme une cholangiographie r trograde endoscopique peut tre l'origine d'une angiocholite. Elle se traduit par l'apparition successive en 48 heures de trois signes : douleur biliaire ;. fi vre lev e ;. ict re.