CHAPITRE III : LA MENOPAUSE - medecine.ups-tlse.fr

1 CHAPITRE III : LA MENOPAUSE . I- D finition II- Donn es d mographiques III- Hormonologie de la p ri et de la post-m nopause A- La p ri-m nopause B- La m nopause C-La post-m nopause IV- La m nopause : savoir l'affirmer A- Dans sa forme typique B- Dans ses formes atypiques V- Les cons quences de la m nopause : la carence estrog nique A- Les cons quences court terme B- Les cons quences tissulaires long terme de la carence estrog nique 1- L'ost oporose post-m nopausique 2- Les maladies cardio-vasculaires 3- L'alt ration des fonctions cognitives VI- Prise en charge de la m nopause A- Le traitement hormonal substitutif 1- Les diff rents sch mas th rapeutiques 2- Contre-indications du THS. 3- Quel bilan effectuer avant la prescription d'un THS. 4- Le suivi d'une femme recevant un THS. B- Les alternatives aux THS. 1- Les alternatives pour la prise en charge du syndrome climat rique 2- Les alternatives pour la prise en charge de l'ost oporose Item 55 : Objectifs terminaux Diagnostiquer la m nopause et ses cons quences pathologiques.

2 Argumenter l'attitude th rapeutique et planifier le suivi d'une femme m nopaus e. Derni re remise jour : mars 2007. 37. CHAPITRE III : LA MENOPAUSE . I- D finition La m nopause se d finit comme un arr t permanent des menstruations r sultant d'une perte de l'activit folliculaire ovarienne (d finition OMS 1996). Cette d finition est avant tout une d finition r trospective, puisqu'elle est bas e sur une p riode d'am norrh e cons cutive de 12 mois sans cause physiologique ou pathologique vidente. On peut s'aider du test la progest rone en sachant que le diagnostic ne sera probable que lorsque le test est n gatif au moins 2 mois cons cutivement (cf. infra). Les dosages biologiques n'ont aucun int r t pour le diagnostic de m nopause en dehors de cas particuliers (dosage de la FSH et de l'estradiol plasmatique). II- Donn es d mographiques L' ge m dian de la m nopause naturelle dans la population europ enne est compris entre 50.

3 Ans et 51 ans et demi. Environ 10 15 % des femmes seront m nopaus es avant l' ge de 45. ans, la moiti d'entre elles le seront avant 50 ans et globalement, 90 95 % des femmes seront m nopaus es l' ge de 55 ans. Certains facteurs d'environnement peuvent tre l'origine d'une avance de l' ge de la m nopause. C'est le cas du tabac qui avance de 1 2 ans l' ge moyen de la m nopause. Avec les g n rations issues du baby-boom, on estime qu'environ 430 000 femmes d butent leur m nopause chaque ann e. Selon le recensement de 1999, la population des plus de 60 ans repr sente 21,3 % de la population Fran aise (contre 19,9 % en 1990). Parmi les sujets de plus de 75 ans (soit 7,7% de la population), les deux tiers sont des femmes. III- Hormonologie de la p ri et de la post-m nopause A- La p ri-m nopause En tout d but de cycle menstruel, la diminution de l'inhibine B a pour cons quence directe une augmentation des taux de FSH (en g n ral au del des valeurs de 25 - 30 UI/L), alors que la LH n'augmente que tr s peu et le plus souvent reste dans les valeurs normales.

4 A ce stade, les principales perturbations concernent les ph nom nes de recrutement et de dominance folliculaire. L'augmentation de la FSH va tre responsable d'une augmentation de l'estradiol mie en d but de cycle, de l'apparition d'un pic d'estradiol plus pr coce et plus marqu (reflets d'une augmentation de la maturation folliculaire) et une chute plus rapide de l'estradiol mie en fin de phase lut ale sans qu'il y ait dans un 1er temps de retentissement sur la fr quence des cycles menstruels. 38. B- La m nopause La m nopause s'installe lorsque le nombre de follicules atteint le seuil critique d'environ 1000. follicules, en moyenne vers l' ge de 51 ans. Les gonadotrophines hypophysaires FSH et LH sont lev es, reflets de l'atr sie folliculaire et li es la chute de la s cr tion de l'inhibine B, puis des st ro des sexuels et notamment de l'estradiol. La production ovarienne d'estradiol est effondr e avec des concentrations circulantes de l'ordre de 10.

5 20 pg/ml, provenant de la conversion p riph rique des androg nes surr naliens, notamment de l'androst nedione en estrone (tableau 1). Les concentrations circulantes d'androst nedione diminuent galement avec des taux inf rieurs de moiti en post-m nopause. La plus grande partie de cette androst nedione provient des surr nales, les ovaires n'en produisant qu'une quantit infime. En d but de phase post-m nopausique, les taux de testost rone varient peu et on peut m me observer une augmentation transitoire de leurs concentrations du fait d'une stimulation par les concentrations lev es de LH de la s cr tion de testost rone par le stroma ovarien. Avec le vieillissement, la production des androg nes surr naliens, d hydro piandrost rone (DHEA) et son sulfate (sDHEA) baisse alors que la s cr tion d'androst nedione, de testost rone et d'estrog nes reste relativement constante. Tableau 1 : Concentrations moyennes des st ro des sexuels en pr - et post-m nopause PRE- MENOPAUSE POST- MENOPAUSE .

6 Estradiol (pg/ml) 40 - 400 10 - 20. Estrone (pg/ml) 30 - 200 30 - 70. Testost rone (ng/dl) 20 - 80 15 - 70. Androst nedione (ng/dl) 60 - 300 30 - 150. DHEA (ng/ml) 4-5 1-3. C- La post-m nopause En post-m nopause, la production d'estradiol n'est donc plus la cons quence que de la conversion p riph rique des androg nes surr naliens. Cette impr gnation estrog nique r siduelle peut varier d'une femme l'autre, essentiellement fonction du degr d'adiposit et de la capacit . d'aromatisation des androg nes par le tissu graisseux. Celle-ci associ e une diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin) explique chez les femmes ob ses l'augmentation des estrog nes disponibles. Ils sont la base tant de l'augmentation de la fr quence du cancer de l'endom tre que d'une perte osseuse plus faible qui sont classiques chez ces femmes. 39. IV- La m nopause : savoir l'affirmer A- Dans sa forme typique Le diagnostic positif est avant tout clinique et repose sur l'association d'une am norrh e d'au moins 12 mois survenant autour de l' ge de 50 ans et associ e des sympt mes climat riques (tableau 2).

7 Le test la progest rone est n gatif : il consiste administrer un progestatif (typiquement, 20 mg/j de r trogest rone (Duphaston ) ou un d riv pregnane pendant 10 jours) et . d terminer si l'arr t du traitement est associ une reprise des cycles menstruels. Ce test n'est pas obligatoire en cas de m nopause typique. Il est souvent int ressant en cas de doute sur la nature de l'am norrh e, particuli rement durant la p rim nopause (et/ou chez la femme de moins de 55 ans) afin de ne pas faussement affirmer la m nopause devant une am norrh e par insuffisance lut ale. Il faut savoir le r p ter pendant 2 3 mois cons cutivement en cas d'am norrh e persistante l'issue du 1er mois. Dans la forme typique, il n'y a aucune place pour une confirmation biologique du diagnostic. Tableau 2 : Sympt mes rapport s en relation avec la m nopause. Les sympt mes attribuables . la carence estrog nique sont signal s en gras.

8 SIGNES PHYSIQUES SIGNES MENTAUX. Bouff es vasomotrices Troubles du sommeil Sueurs nocturnes Insomnies S cheresse vulvo-vaginale Asth nie Prise de poids Perte d'attention C phal es Manque de motivation Etourdissements, vertiges Irritabilit . Constipation D pression nerveuse Arthralgies, myalgies Pertes de m moires Prurit B- Dans ses formes atypiques La m nopause peut se r v ler par une am norrh e muette sans sympt me associ . Les signes fonctionnels peuvent tre rares et d'intensit faible, voire absents. La recherche des autres diagnostics d'am norrh e seront prendre en consid ration en fonction de l' ge de la patiente. 40. L'hyst rectomie tant par d finition responsable d'une am norrh e, le diagnostic de m nopause est parfois difficile affirmer. Il va reposer sur les conditions de l'hyst rectomie, l'existence de sympt mes du climat re et/ou sur des crit res d' ge de la patiente. De m me, en cas d'am norrh e associ la prise d'une contraception orale (estro-progestatif (notamment minidos ) ou progestatifs action anti-gonadotrope pris 20j/mois), il peut tre difficile d'affirmer l'instalation de la phase post-m nopausique.

9 Dans ces cas, la r alisation de dosages hormonaux en fonction des donn es de l'examen clinique (gonadotrophines hypophysaires, ) peut tre une aide au diagnostic positif. Classiquement, la m nopause sera suspect e lorsque les taux de FSH > 30 UI/ml et associ s . des concentrations d'estradiol < 10-20 pg/ml. En cas de prise de contraception orale estro- progestative, le dosage de FSH doit se faire le jour pr c dant la reprise de la pilule. En cas de prise d'un macroprogestatif action anti-gonadotrope, il est souvent n cessaire d'interrompre la prise du progestatifs pendant une dur e minimale d'1 mois avant de r aliser les dosages hormonaux et/ou d'effectuer un test la progest rone. La grande variabilit des dosages durant la p ri-m nopause ne doit pas cependant tre m connue et, en fonction des circonstances, on peut tre amen r p ter ces dosages 3 mois d'intervalle. En dehors du cas de la femme hyst rectomis e, un test la progest rone n gatif est une aide pr cieuse au diagnostic.

10 V- Les cons quences de la m nopause : la carence estrog nique A- Les cons quences court terme Elles sont domin es par les signes fonctionnels du climat re (tableau 2) et les troubles de l'humeur ainsi que des troubles g nito-urinaires, d'apparition parfois plus tardive par rapport . la symptomatologie fonctionnelle. Des arthralgies touchant toutes les articulations, mais plus particuli rement les petites articulations (doigts de la main, notamment), de type inflammatoire associ es un d rouillage matinal sont souvent pr sentes. Les pouss es arthrosiques (notamment des doigts) sont galement plus fr quentes en d but de post- m nopause. La s cheresse vaginale est la cons quence directe de la carence estrog nique et elle va favoriser l'apparition de sympt mes comme l'irritation, les br lures vulvaires et un prurit. Elle peut tre responsable d'une dyspareunie d'intromission et de douleurs post-co tales.