ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE …

1 Module 15 Item 326. Item 326 : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE. PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE. Objectifs : DEVANT une paralysie faciale centrale ou p riph rique, argumenter les hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents I. Anatomie du nerf facial Le nerf facial (VII) est un nerf mixte compos d'une racine motrice et d'une racine sensitive mais aussi des fibres destin e sensorielle et v g tative (fibres parasympathiques). La racine motrice na t partir du noyau moteur principal du nerf facial la partie basse du pont. Les fibres parasympathiques font issue du noyau lacrymo-muco-nasal (glandes lacrymales, muqueuse nasale). Les corps cellulaires des neurones sensitifs sont inclus dans le ganglion g nicul.

2 C'est le nerf interm diaire de Wrisberg (VIIb) qui recueille les informations sensorielles et sensitives. Il formera des relations troites avec les fibres parasympathiques en particulier pour l'innervation des glandes salivaires. Topographiquement, le nerf facial suit un trajet intra-cr nien dans l'angle pontoc rebelleux puis dans l'os temporal avant de poursuivre un trajet extra-cr nien puis donner des branches terminales. Il donnera galement des branches collat rales intra- et extrap treuses. A Trajet du nerf facial 1. Portion intracr nienne Dans le tronc c r bral, les deux racines motrices et sensitives et le nerf interm diaire sortent au niveau de la partie post ro-lat rale du pont. Le nerf chemine ensuite dans l'angle pontoc r belleux avec le nerf cochl o-vestibulaire pour former le paquet acoustico-facial avant de rentrer dans le conduit auditif interne (CAI).

3 A la sortie du CAI, le VII va tre entour d'un canal osseux dans l'os temporal sur trois centim tres: le canal facial. Le nerf peut alors tre d compos en trois segments : - La premi re portion (I) ou segment labyrinthique va du fond du CAI au ganglion g nicul . et se termine par le genou du VII. - La deuxi me portion (II) ou segment tympanique se termine par le coude du VII. - La troisi me portion (III) ou segment masto dien se termine au foramen stylo-masto dien. Le nerf facial donnera ce niveau la chorde du tympan et le nerf stap dien. 2. Portion extracr nienne Le nerf facial quitte la masto de au niveau du foramen stylo-masto dien, se divise avant de p n trer dans la parotide. 3. Branches terminales Essentiellement deux branches dont la division se fait dans la parotide : une branche sup rieure temporofaciale et une branche inf rieure cervicofaciale qui se ramifieront dans les muscles de la peau et du cou.

4 4. Branches collat rales 157. Module 15 Item 326. Au niveau intrap treux, il s'agit des nerfs petit et grand p treux superficiels (glandes lacrymales), du nerf du muscle de l' trier et de la chorde du tympan (gustation). Il existe des collat rales extrap treuses. B. Syst matisation Les fibres motrices innervent les muscles pauciers de la face et du cou, le ventre post rieur du digastrique, le muscle stylo-hyo dien et le muscle stap dien. Les fibres sensitives conduisent la sensation gustative des deux tiers ant rieurs de la langue et l'innervation sensitive de la zone de Ramsay-Hunt. Les fibres v g tatives innervent les glandes lacrymales, les glandes muqueuses des fosses nasales et les glandes sous-maxillaires et sub-linguales. Le nerf interm diaire de Wrisberg comprend des fibres sensitives (Ramsay-Hunt), sensorielles (deux-tiers ant rieurs de la langue) et v g tatives (glandes salivaires).

5 Zone de Ramsay-Hunt : majeure partie de la conque (la partie toute ant rieure est innerv e par le V), m at auditif externe et partie initiale du conduit. II. Diagnostic positif Le diagnostic de paralysie faciale est un diagnostic clinique. Il comprend une atteinte motrice, mais aussi sensitive, v g tative et sensorielle. A. Paralysie faciale p riph rique unilat rale Elle est d e une atteinte unilat rale du VII en aval des noyaux moteurs du VII. 1. Atteinte motrice L'h miface homolat rale la l sion du VII pr sente une paralysie totale dans le territoire facial sup rieur et inf rieur. Au repos, de haut en bas: - D viation des traits du c t sain - Chute du sourcil avec effacement des rides frontales - Fente palp brale largie - Effacement du sillon naso-g nien - Abaissement de la commissure labiale.

6 Lors du testing, de haut en bas: - Signe de Charles Bell: le sujet ne pouvant fermer les paupi res du c t atteint, on peut voir l'oeil se porter en haut et en dehors (ce qui correspond la situation normale de l'oeil lorsqu'on ferme les yeux). - Signes de Souques: l'occlusion des paupi res est moins nette du c t paralys . Les cils paraissent plus long du c t paralys lors de la fermeture forc e des paupi res. - L'occlusion palp brale r flexe est abolie lors de la recherche des r flexes corn en, naso- palp bral et du clignement la menace. - Le front ne se plisse pas lorsque le patient regarde vers le haut. - La langue d vie du c t sain - Lors du sourire: la commissure labiale ne s' l ve pas. - Signe du paucier de Babinski: lorsqu'on demande au sujet de baisser sa l vre inf rieure, on aper oit le relief du muscle peaucier du c t sain et non du c t paralys.

7 - D faut d'articulation lorsqu'on veut faire parler le patient et troubles de la mastication. De plus, le patient a souvent l'oeil rouge par d faut d'occlusion palp brale et il existe une version de la paupi re inf rieure. 158. Module 15 Item 326. 2. Atteinte sensitive Hypoesth sie dans la zone de Ramsay-Hunt. 3. Atteinte sensorielle Hypogueusie (2/3 ant rieurs de langue) et parfois hyperacousie en raison de l'absence de contraction du muscle du tendon de l' trier. 4. Atteinte v g tative Diminution des s cr tions salivaires et lacrymales. Un grading de la paralysie faciale peut tre effectu selon la classification de House- Brackmann. On distingue les paralysies faciales incompl tes (grade I fonction faciale normale- au grade III) dont la caract ristique commune est la fermeture compl te de l' il la motricit volontaire, des paralysies faciales compl tes (grade IV VI).

8 B. Paralysie faciale p riph rique bilat rale Ces dipl gies faciales r alisent une perte totale de la mimique du sujet qui est particuli rement g n pour mastiquer ou parler. Il existe un signe de Charles Bell bilat ral. C. Paralysies faciales frustres Les signes spontan s peuvent tre discrets. Il faut rechercher les signes provoqu s. D. Paralysie faciale chez un sujet comateux Le sujet fume la pipe car l'hypotonie de ses joues provoque un soul vement de la joue lors de l'expiration. La manoeuvre de Pierre-Marie et Foix (compression douloureuse r tro- angulo-maxillaire) provoque une tentative de grimace (essayez sur vous-m me) et d voile l'assym trie du visage. III. Diagnostic diff rentiel C'est essentiellement la PF centrale. Elle respecte le territoire du facial sup rieur et il n'existe donc pas de signe de Charles Bell.

9 Il existe une dissociation automatico-volontaire: le sujet peut mobiliser les muscles permettant de sourire par exemple involontairement alors qu'il ne peut pas le faire lorsqu'on lui demande. Enfin, il existe des signes neurologiques centraux t moignant d'une atteinte plus diffuse au niveau du syst me nerveux central. PF centrale : respect du territoire sup rieur et dissociation automatico-volontaire. De fa on plus rare, une assym trie faciale acquise ou constitutionnelle peut faire discuter une PF. Une myopathie peut galement tre voqu e DEVANT une dipl gie faciale. IV Explorations clinique et paraclinique des PF. A. Testing facial Il s'agit du grade de la PF selon la classification de House. B. D termination de la topographie l sionnelle Test de Schirmer Il s'agit de l' tude de la s cr tion lacrymale.

10 Lorsque la s cr tion lacrymale est inf rieure . 30% de la s cr tion lacrymale, le test est dit pathologique. Ce test permet de diagnostiquer 159. Module 15 Item 326. une atteinte nerveuse en amont du d part du nerf grand p treux ou sur le trajet de celui ci. En pratique, un test pathologique traduit une l sion en amont du ganglion g nicul ou du ganglion g nicul . Etude de la s cr tion salivaire Une atteinte de la s cr tion salivaire signe une l sion situ e au niveau de la corde du tympan ou en amont de celui-ci. Cette tude n cessite le cath t risme des canaux de Wharton et une tude comparative de la s cr tion issue de chaque canal apr s stimulation avec un sialogogue. Etude du r flexe stap dien Le r flexe stap dien permet d'appr cier la fonction du nerf facial en amont du d part du muscle de l' trier.