Arrêt cardiaque : nouvelles recommandations

1 18 Arr t cardiaque : nouvelles recommandations Vincent Bounes, Jean-Louis Ducass , SAMU 31, H pitaux de Toulouse. Introduction : La mort subite reste un probl me majeur de sant publique dans les pays industrialis s avec 700 000 d c s par an en Europe dont environ 40 000 en France [1, 2]. L arr t cardiaque (AC) repr sente 50% des d c s d origine coronaire [3]. La survie d pend principalement de la r alisation pr coce de la r animation cardio-pulmonaire (RCP) de base, de l alerte au SAMU-Centre 15 et de la d fibrillation. Eu gard la complexit de cette pathologie, Les tudes cliniques de bonne qualit sont peu nombreuses et, bien souvent, les pratiques sont bas es sur des r sultats exp rimentaux qu il est difficile d extrapoler l homme. Toutefois en 2005, des groupes d experts internationaux ont propos des recommandations bas es sur l analyse de la litt rature scientifique, puis une adaptation fran aise tenant compte des sp cificit s de notre pays a t d crite par la SFAR et la SRLF au travers de recommandations formalis es d experts [4-6].

2 Nous d crirons dans ce propos les principales recommandations applicables l adulte. Concept de la chaine de survie : Le concept de la cha ne de survie permet d identifier les diff rentes actions permettant d am liorer la survie des patients en AC [7]. Elle est compos e de 4 maillons : reconnaissance pr coce et alerte pr coce au SAMU-Centre 15, r animation cardio-pulmonaire de base pr coce par les premiers t moins, d fibrillation pr coce, et RCP sp cialis e pr -hospitali re et hospitali re. Ce sont les 3 premiers maillons qui doivent tre renforc s en France car c est le plus faible qui d terminera la solidit de cette cha ne. Pour le public et les sauveteurs, la reconnaissance de l AC est simple. Elle repose sur l absence de signes de vie (victime inconsciente, ne bougeant pas, ne r agissant pas et ne respirant pas ou respirant de fa on franchement anormale-gasps).

3 Pour les professionnels de sant , elle repose sur l absence de signes de circulation (absence de signes de vie et absence de pouls central carotidien ou f moral). Cette reconnaissance ne doit pas prendre plus de 10 secondes mais dans tous les cas elle impose le d clenchement des secours par une alerte au SAMU-Centre 15 et le d but de la RCPB [8]. Lors d un appel au SAMU-Centre 15 pour AC, il faut inciter l appelant entreprendre la RCPB en privil giant la r alisation de compressions thoraciques. R animation cardio-pulmonaire de base : C est un l ment fondamental de la cha ne de survie, en effet en l absence de RCPB, la survie diminue de 10% chaque minute ; la RCPB imm diate triple la survie des morts subites en fibrillation ventriculaire [9] ; la RCPB suivie d une d fibrillation dans les 3 5 minutes entra ne des taux de survie allant de 49 75% [10].

4 Les nouvelles recommandations rendent prioritaires les compressions thoraciques m me en l absence d insufflation, les deux insufflations avant de r aliser les compressions thoraciques ne sont plus recommand es, la RCP de l adulte commence par 30 compressions thoraciques. Pour r aliser les compressions thoraciques, le talon de la main du sauveteur est plac au centre du thorax de la victime et assure une d pression sternale de 4 5 cm 19 une fr quence de Lors de la d compression, les mains doivent tre soulev es l g rement du thorax. L ouverture des voies a riennes sup rieures (VAS) doit se faire par la bascule de la t te en arri re et par l vation du menton, la d sobstruction des voies a riennes ne se fait qu en cas de corps tranger visible. La ventilation artificielle peut tre r alis e par le bouche bouche avec une dur e d insufflation de 1 seconde avec un volume suffisant pour soulever le thorax.

5 L alternance compression-insufflation est de 30:2 et non plus 15:2, cela quel que soit le nombre de sauveteur. Si plus d un sauveteur est pr sent, un relais de la RCPB doit tre effectu toutes les 2 minutes afin de limiter la fatigue, source d inefficacit . Un algorithme simple permet de r sumer la RCP de base. (Figure 1). Figure 1 : RCP de base d apr s [6]. (1) Demander de l aide signifie demander un autre intervenant de participer l alerte et la RCP. (2) La prise du pouls peut tre effectu e par les secouristes et les professionnels de sant . 20 La d fibrillation automatis e externe est sure et am liore le pronostic des AC, elle doit tre r alis e le plus pr cocement possible. Le d veloppement de programmes de d fibrillation par le public est recommand pour tous les sites o les AC survenant devant t moins sont fr quents, ceci inclut donc tous les lieux accueillant du public.

6 Une organisation rigoureuse et en conjonction avec les secours institutionnels est cependant indispensable. Il est noter que la RCP doit tre syst matiquement d but e dans l attente de disponibilit du d fibrillateur et que lorsque la victime est rest e pendant plus de 4 5 minutes sans RCP, 2 minutes deRCP doivent tre effectu es par les professionnels de sant et les secouristes, avant toute analyse du rythme cardiaque et tentative de d fibrillation. Il est recommand de ne d livrer qu un choc lectrique unique une nergie de 150 200 joules (d fibrillateur biphasique) au lieu des salves de 3 chocs pr c demment pr conis es. Apr s le choc, la RCP doit tre poursuivie pendant 2 minutes avant l analyse rythmique suivante. R animation cardio-pulmonaire m dicalis e : Bien videmment, les recommandations concernant la RCPB sont applicables la RCPM, en particulier la priorit accord e aux compressions thoraciques.

7 Par contre, aucune technique instrumentale de MCE n a permis d am liorer de fa on indiscutable la survie au long cours des patients en AC. Aucune ne peut donc tre recommand e titre syst matique. Au sein d quipes entra n es et disposant d une organisation ad quate, certaines techniques facilitent la r alisation du MCE , am liorent son efficacit h modynamique et ont permis d am liorer le pronostic court terme des patients. De l oxyg ne (O2) doit tre apport le plus rapidement possible : l arriv e des secouristes par l interm diaire d un ballon valve unidirectionnelle (BAVU) reli une source d O2 et d s l arriv e de l quipe SMUR par l interm diaire d une intubation endotrach ale qui reste la m thode de r f rence de contr le des voies a riennes au cours de la RCPS en France.

8 Toutefois, le temps n cessaire pour mettre en s curit les voies a riennes ne doit pas d passer 30 secondes afin de limiter le temps d arr t des compressions thoraciques. En cas de difficult d intubation, le masque laryng et le Fastrach sont cependant des alternatives acceptables [11]. Une fois l intubation r alis e, l usage d un respirateur automatique doit tre privil gi , les param tres ventilatoires tant r gl s sur le mode ventilation assist e contr l e avec un volume courant de 6 7 et une fr quence respiratoire de 10 cycles par minute avec une fraction inspir e en O2 de 1 [12, 13]. L adr naline reste le vasopresseur recommand . Elle doit tre administr e la posologie de 1 mg par voie intraveineuse (ou d faut par voie intraosseuse) tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes.

9 S il existe une difficult d acc s vasculaire, elle peut tre inject e par voie endotrach ale la posologie de 3 mg apr s dilution dans 10 mL d eau pour pr paration injectable, [14]. Si les doses r p t es de 1 mg d'adr naline s'av rent inefficaces en cas d'asystole r fractaire, une augmentation des doses jusqu' 5 mg par injection est une alternative possible. Il n existe pas de donn es scientifiques suffisantes pour recommander ou interdire l utilisation de l arginine-vasopressine en routine. 21 L amiodarone doit tre pr f r e la lidoca ne en cas de fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans pouls r sistantes, imm diatement avant le 3 me ou 4 me choc la dose de 300 mg par voie intraveineuse directe dilu e dans 20 mL de s rum sal isotonique [15], puis une 2 me injection de 150 mg doit tre r alis e en cas de r cidive de la fibrillation ventriculaire et peut tre suivie d une perfusion intraveineuse continue de 900 mg par jour.

10 L atropine, la thrombolyse, l alcalinisation ne sont plus syst matiquement indiqu es dans le traitement de l ACR mais doivent proc der d indications tr s sp cifiques et argument es [16, 17]. Le s rum sal isotonique est le seul vecteur recommand pour les m dicaments intraveineux au cours de la RCP. Il convient cependant de toujours garder l esprit les 8 causes r versibles d arr t cardiaque (R gle des 4 H et des 4 T) : Il s agit de l Hypoxie, l Hypovol mie, l Hypo/hyperkali mie (causes m taboliques), l Hypothermie, la Thrombose (coronaire ou pulmonaire), le pneumoThorax suffocant, la Tamponnade, les intoxications (Toxiques). Figure 2 : Algorithme de la RCP m dicalis e (d apr s [6]).(2) ou nergie quivalente. (3) en fonction de la reprise d une activit circulatoire.