Cod formular specific: L02BX03 - cnas.ro

1 Cod formular specific: formular PENTRU VERIFICAREA RESPECT RII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ABIRATERONUM - carcinom al prostatei (CP) indica ie post chimioterapie - SEC IUNEA I - DATE GENERALE medical : .. 2. CAS / nr. contract: ../.. paraf medic: i prenume pacient: .. CNP / CID: / RC: d n data: completat Sec iunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .. evaluare: ini iere continuare ntrerupere 8. ncadrare medicament recomandat n List : boala cronic (sublista C sec iunea C1), cod G: PNS (sublista C sec iunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boal ), dup caz: ICD10 (sublista A, B,C sec iunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boal ): 9.

2 DCI recomandat: 1).. DC (dup caz) .. 2).. DC (dup caz) .. 10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni, de la: p n la: 11. Data ntreruperii tratamentului: 12. Pacientul a semnat declara ia pe propria r spundere conform modelului prev zut n Ordin: DA NU *Nu se completeaz dac la tip evaluare este bifat ntrerupere ! SEC IUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT 1. Declara ia de consim m nt pentru tratament semnat : DA NU 2.

3 Diagnostic de adenocarcinom al prostatei confirmat histopatologic: DA NU 3. Boala metastazat : DA NU 4. Sunt eligibili pacien ii care ndeplinesc simultan urm toarele condi ii: DA NU - Dovada hormono-rezisten ei, adic progresia bolii n timpul tratamentului hormonal de prima line, blocada androgenic total - Tratament anterior cu docetaxel, sub care / n urma c ruia boala a evoluat (evolu ia sub/dup docetaxel este definit fie biochimic 2 cre teri succesive ale PSA, fie imagistic progresie radiologica cu / f r cre terea PSA, fie ambele) 5. Deprivare androgenic - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai pu in (< nmol per litru): DA NU 6.

4 Status de performan ECOG 0, 1 sau 2: DA NU 7. Func ii medular hemato-formatoare, hepatic i renal adecvate, valori ale transaminazelor mai mici de 2,5 ori limita superioar a valorilor normale (iar pentru pacien ii care prezint determin ri secundare hepatice, mai mici de 5 ori fa de limita superioar a valorilor normale): DA NU B. CRITERII DE EXCLUDERE PENTRU TRATAMENT (*toate criteriile cumulativ cu bif NU) 1. Hipersensibilitate cunoscut la abirateron sau excipien i DA NU 2. Istoric de disfunc ie adrenal sau hipofizar DA NU 3. Hipertensiune arterial necontrolabil DA NU 4. Hepatit viral activ sau simptomatic sau boala cronic hepatic DA NU 5.

5 Insuficien hepatic sever , insuficien renal sever DA NU 6. Afec iune cardio-vasculara semnificativ DA NU 7. Tratament cu antagoni ti ai receptorilor de androgeni, inhibitor de 5 reductaz , estrogen sau chimioterapie timp de 4 s pt m ni anterior nceperii tratamentului cu abirateron DA NU 8. Metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningita carcinomatoasa progresiv DA NU C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie sa fie ndeplinite) 1. Statusul bolii la data evalu rii demonstreaz beneficiu terapeutic: A. Remisiune complet (imagistic) B.

6 Remisiune par ial (imagistic) C. Boal stabil (imagistic i/sau biochimic) D. Remisiune biochimic E. beneficiu clinic 2. Starea clinic a pacientului permite continuarea tratamentului: DA NU 3. Probele biologice permit continuarea tratamentului n condi ii de siguran : DA NU 4. Func ii medular hemato-formatoare, hepatic i renal adecvate: DA NU D. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI (*oricare din aceste criterii - cel pu in doua din trei criterii de progresie, trebuie sa fie ndeplinite) 1. Lipsa beneficiului terapeutic definit astfel: a. Progresie radiologic (CT / RMN / scintigrafiei osoase) 1. Apari ia a minim 2 leziuni noi, osoase SAU 2.

7 Progresia la nivelul ganglionilor limfatici / alte leziuni de p r i moi, n conformitate cu criteriile RECIST - cre tere cu minim 20% a volumului tumoral sau apari ia a minim o leziune nou SAU b. Progresie clinic (simptomatologie evident care atest evolu ia bolii): fractura pe os patologic, compresiune medular , cre terea intensit ii durerii (cre terea doza opioid / obiectivat prin chestionar de calitatea a vie ii, necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, etc. SAU c. Progresia valorii PSA: cre tere confirmat cu 25% fa de valoarea anterioar 2.)

8 Deces 3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului 4. Decizia medicului, cauza fiind: .. 5. Decizia pacientului, cauza fiind: .. Subsemnatul, , r spund de realitatea i exactitatea complet rii prezentului formular . Data: Semn tura i parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evalu ri clinice i buletine de laborator sau imagistice, consim m ntul informat, declara ia pe propria r spundere a pacientului, formularul specific, confirmarea nregistr rii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular .

9 Cod formular specific: formular PENTRU VERIFICAREA RESPECT RII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ABIRATERONUM - carcinom al prostatei indica ie prechimioterapie - SEC IUNEA I - DATE GENERALE medical : .. 2. CAS / nr. contract: ../.. paraf medic: i prenume pacient: .. CNP / CID: / RC: d n data: completat Sec iunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .. evaluare: ini iere continuare ntrerupere 8. ncadrare medicament recomandat n List : boala cronic (sublista C sec iunea C1), cod G: PNS (sublista C sec iunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boal ), dup caz: ICD10 (sublista A, B,C sec iunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boal ): 9.

10 DCI recomandat: 1).. DC (dup caz) .. 2).. DC (dup caz) .. 10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni, de la: p n la: 11. Data ntreruperii tratamentului: 12. Pacientul a semnat declara ia pe propria r spundere conform modelului prev zut n Ordin: DA NU *Nu se completeaz dac la tip evaluare este bifat ntrerupere ! SEC IUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT 1. Declara ia de consim m nt pentru tratament semnat : DA NU 2.