COMPLEMENT D INFORMATIONS AU FORMULAIRE …

1 COMPLEMENT D INFORMATIONS AU FORMULAIRE DE DEMANDE(S) MDPH Afin d valuer les besoins de compensation du handicap d un Enfant, il est indispensable de compl ter ce document suppl mentaire au FORMULAIRE de demande CERFA existant afin de permettre un meilleur traitement du dossier. I - IDENTIFICATION DE L ENFANT NOM : .. Pr nom : .. Date de naissance : .. Adresse : .. Code Postal : .. Ville : .. II - DEMANDE D ALLOCATION D EDUCATION DE L ENFANT HANDICAPE (AEEH) Activit professionnelle des parents : M re P re Sans emploi oui non oui non Activit temps plein oui non oui non Activit temps partiel 20 % oui non oui non 50 % oui non oui non 80 % oui non oui non autres (pr cisez.)

2 La demande concerne : O Premi re demande d AEEH O Demande de renouvellement d AEEH Date d ch ance des droits actuels : /__/__/____/ O Demande de r vision de l AEEH Etes-vous b n ficiaire de l AJPP oui non Etes-vous b n ficiaire du Compl ment du Libre Choix du Mode de Garde oui non Compl tez galement le bloc C du FORMULAIRE de demande pour les pr cisions concernant l attribution d un ventuel compl ment ComplInforAEEH III - Dans le cas o votre enfant est plac en internat d tablissement sp cialis , avez-vous une organisation particuli re pour les p riodes de retour au foyer (week-ends, vacances scolaires).

3 Oui non Si OUI, laquelle : Cong s annuels l gaux R duction du temps de travail - Combien .. Cong sans solde Recours une tierce personne r mun r e Accueil dans une structure sp cialis e I V - EMPLOI OU NON D UNE TIERCE PERSONNE ET A RAISON DE COMBIEN D HEURES PAR SEMAINE o 8 heures o 20 heures o Plus de 20 heures Combien .. Si l emploi n est pas r gulier, pr ciser combien d heures par mois .. Pour toutes ces situations, tout document attestant les indications port es doit tre joint (contrat de travail, fiches de paye ..) Les parents n ayant jamais travaill et qui ne peuvent le faire du fait du handicap de l enfant doivent fournir une attestation sur l honneur de renonciation au travail.

4 V - LES FRAIS LIES AU HANDICAP DE L ENFANT Mensuels Objet Co t Exceptionnels (objet, co t) : Les factures ou devis doivent tre joints. ComplInforAEEH VI - DEMANDE RELATIVE A UN PARCOURS DE SCOLARISATION ET/OU DE FORMATION AVEC OU SANS ACCOMPAGNEMENT PAR UN ETABLISSEMENT OU SERVICE MEDICO SOCIAL A compl ter en compl ment du bloc D du FORMULAIRE de demande Coordonn es de l tablissement scolaire fr quent ou envisag : .. Classe : .. Prises en charge en cours : o Sanitaire o R ducative o Educative Pr cisions :.. Demandes souhait es : Prise en charge m dico-sociale en tablissement (IME,IEM, ITEP.)

5 Pr cisions : .. Prise en charge par un service m dico-social (SESSAD,SESSD, SAFED, ..) Orientation scolaire en classe sp cialis e : o CLIS o ULIS o EGPA AVSi (Auxiliaire de vie scolaire ou universitaire) Pr cisions : .. Mat riel p dagogique adapt Pr cisions : .. Prise en charge d un transport scolaire individuel (le FORMULAIRE sp cifique sera a compl ter ult rieurement) Fait .. Le .. Signature.