Conduite à tenir devant une augmentation des …

1 Conduite tenir devant une augmentation des transaminasesDr. V. CalayGastro-Ent rologieCH A. GayraudCarcassonne, 17 d cembre 2009 Quel est votre premier r flexe face une majoration des transaminases? 1. S rologies virales (A,B,C, autres virus) 2. S rologies virales et auto-immunes 3. Echographie h pato-biliaire 4. Echographie et TP 5. Voir si ASAT (SGOT)> ALAT (SGPT)1. D finition Les transaminases sont les enzymes majeurs de la cytolyse h patique Lib r es dans le sang lorsque la membrane de la cellule h patique est l s e 2 types: -ALAT (=SGPT):alanine amino transf rase, essentiellement: foie -> presque sp cifique1/2 vie= 45 h-ASAT (=SGOT): aspartate amino transf rasesurtout: foie et coeur, (moindre: muscle squelettique, rein, pancr as, rate, poumons.)

2 1/2 vie = 17 h2. Valeurs normales N= variable selon les labos -> x fois la LSN NE JAMAIS BANALISER UNE augmentation MEME MODEREE DES TRANSAMINASES PS:-Il existe rarement des sujets sains avecdes ALAT mod r ment major s (biopsiesh patiques normales)-Il existe rarement des macro ASAT, li es une IgG et desmacro Pi ges d interpr tation l vation de l ASAT et ALAT: h molyse, stase veineuse, exercice physique, prise de vit C, El vation de l ALAT: tabac,.. Diminution ASAT :Insuffisance r nale,.. diagnostique Selon le terrain personnel (Toxiques, ambiance auto-immune, cirrhose, activit sportive?..) et familial (h mochromatose, auto-immunit.)

3 Selon l intensit de la cytolyse (transaminases mod r ment augment es ou fortement >10 LSN) Selon la chronicit (aigu vs chronique >6mois) Selon l ensemble du bilan : -ASAT > ALAT: muscle, c ur, OH -ALAT > ASAT: st atose, virus, -Chol stase accompagnatrice? EPS, albumine, TP!.. Selon la clinique: ict re? Sepsis? D compensation cardiaque? Maladie musculaire? Rhabdomyolyse?5. Causes d h patite aigue et d acutisation d une h patite chronique et de d couverte aigu d une h patite chroniqueFOIEVOIES BILIAIRESVAISSEAUXAUTRES SYSTEMES avec atteinte h patique SANS RELATION avec le Virus:VHA, VHB, VHC, VHE, Herpes, EBV,CMV, Auto-immune: HAI, CBP, cholangite scl rosante Toxiques: OH, vitamine A, , amanite phallo de, parac tamol, cocaine (vascoconstricteur -> isch mie) M dicaments: parac tamol!

4 Atteintes d s 2 3 gr chez OH et cirrhose, .. Plantes:extraits hydro-alcooliques du th vert: camellia sirensis (h patites).. Surcharge:*St atose microv siculaire =dysfonctionnement mitochondrial: OH, gravidique, ttt (acide valproique, )*St atose macrov siculaire non OH: ob sit (NB: perte de 1% du poids -> diminution de 8% des transaminases), diab te, hypercorticisme, corticoides, amiodarone, oestrog nes, * Maladie de Wilson (cuivre)* Glycog nose,..* cellules:CHC, lymphome, leuc mie,..2. VAISSEAUXBudd Chiari, thrombose porte,3. BILIAIREL ithiase chol docienne, CBP, cholangitescl rosante, syst mes avec atteinte h patique:maladie caeliaque, maladies desyst me (LED, ) infectieuse, m tastases,D compensation cardiaque.

5 RELATION avec le foie:Musculaire (doser aldolase, CK), macro d aggravation rapide du TP au d cours d une h patite aigu avec cytolyse >10 LSN Virus: VHA, VHB, VHD, VHE Toxiques Hypoxie h patique (choc: septique,..) Obstruction biliaire, thrombose veineuse aigu Auto-immunit St atose microv siculaire Wilson: + an mie7. Interpr ter la gravit .Quel est le retentissement h patique:insuffisance h patocellulaire? Urgence r f rer?= selon la clinique, l tat du TP, INR, facteur V, (albumine) et l chographie h patique H patite aigu grave= h patite n crosante avec TP<50% => avertir l h pato Si apparition enc phalopathie h patique=>H patite fulminante: (enc phalopathie h patique dans les 15 jours apr s apparition d un ict re m me discret) ou sub-fulminante:(enc phalopathie d lai 15 90 jours)Transfert au CHU pour optimaliser surveillance et transplantation ventuelle : la r g n ration h patique est possible selon les cas mais il y a des risques mortels si on transfert et transplante trop tard !

6 8. Evaluer les risques de d gradation de la fonction h patiqueVariable en fonction: du terrain (importance de savoir si pr sence de cirrhose sous-jacente, co-morbidit s, ..): pas de corr lation entre l intensit des transaminases et le pronostic du TP, INR,facteur V, de l intensit de l augmentation des transaminases , 1/2 vie de toxiques et de leur quantit ing r e: ex: parac tamol de l ventuel obstacle des voies biliaires, d une thrombose veineuse v. porte, v. sus-h patiques, d une l sion h patique ou biliaire9. Que faire face une augmentation des transaminases?Interroger le patient: -Plaintes? Douleurs hypochondre droit?Dyspn e?

7 -Bilan biologique ant rieur? Cirrhose connue?-Toxiques? M dicaments? Plantes?-Transfusions? Chirurgie avant 1991?-Ant c dents familiaux? -Voyage? Contexte infectieux?Examiner le patient: Ict re? Fi vre? Enc phalopathie? OMI? Ascite? angiomes? HSM? AEG?Arr ter tout h pato-toxique, surtout si TP<70%: pas de s datif pas de m toclopramide, pas de parac .. puis bilanter10. Premi re Ordonnance devant une majoration des biologique: R p ter dosage des transaminases, compl ter par NFS, bilirubine, phosphatases alcalines, gGT et le TP! INR (facteur V si difficult s d interpr tation du TP), EPS S rologies virales VHA (IgM), VHB(Ag Hbs, IgM anti Hbc), VHD (IgM anti VHD), VHC,VHE TSH, glyc mie, cholest rol,triglyc rides, fer, coefficient de saturation et ferritine, S rologies auto-immunes: AAN, Ac anti muscle lisse, ac anti-mitochondrie, ac anti-LKM Parac tamol mie, toxiques selon h pato-biliaire: -Obstacle?

8 -Thrombose veineuse?3. Echographie cardiaque? :Insister sur l hygi ne alimentaire et viter les toxiques11. Bilan ult rieur-Biologie:-EBV, CMV, Herpes, toxoplasmose, VIH,.. Ac anti endomysium, ac anti-transglutaminase, Alpha-1-anti-trypsine Cortisol (insuffisance surr nalienne) Ceroluplasmine, cuprurie de 24 h ..-SURVEILLER LES TRANSAMINASES ET LE TP JUSQU LEUR NORMALISATION puis espacer les contr les-Imagerie:TDM, Bili-IRM, Echo-endoscopie h patique et des voies bilaires, ..-BIOPSIE HEPATIQUE au cas par casQuel est votre premier r flexe face une majoration des transaminases? 1. S rologies virales (A,B,C, autres virus) 2. S rologies virales et auto-immunes 3.

9 Echographie h pato-biliaire 4. Echographie et TP 5. Voir si ASAT (SGOT)> ALAT (SGPT)Conclusions-Si augmentation aigu des transaminases avec TP > 70%: bilan tiologique, stop toxiques, surveillance clinico biologique;cs h pato-Si augmentation aigu des transaminases avec TP < 70%: bilan en hospitalisation ou du moins en collaboration troite avec un h patologue. Stop tout h patotoxique (bzd, anti m tique, parac tamol,..) bilan tiologique, Si TP < 50%: allo CHU avec centre de THSi TP < 50% et enc phalopathie: transfert urgent au CHU-Ne jamais banaliser une augmentation des transaminases-L chographie h patique permet de savoir s il y a un obstacle chol docien ou une thrombose veineuse Merci de votre attention, Si vous avez des Bonne soir e tous