IRM et maladies pancréatiques - FMC-HGE

1 199 IRM et maladiespancr atiquespremier est une imagerie du d place-ment chimique avec au cours de lam me s quence la r alisation d imagesen phase et en opposition de phase, ledeuxi me type est une imagerie T1avec suppression de graisse, cependantle nombre de coupes est limit au coursd une apn e. L alternative est de r a-liser une stimulation s lective de l eauqui permet de couvrir la totalit dupancr as au cours d une apn e. La sup-pression de graisse ou la stimulations lective de l eau donnent la m meimage : un pancr as qui appara t ho-mog ne et hyperintense entour de lagraisse hypo-intense. Il s agit d uneexcellente s quence pour identifier desfoyers de pancr atite focale ou des l -sions du pancr as qui sont moins in-tenses que l intensit normale du pan-cr as. Elle semble moins performantelorsque le pancr as est le si ge d unepancr atite chronique diffuse o la fi-brose pancr atique est responsabled une hypo-intensit homog ne dupancr as. D autres s quences en pon-d ration T1 comme l Echo de Spin etles s quences en inversion/r cup rationne font pas partie des protocoles enroutine.

2 L imagerie dynamique apr s injectionde ch lates de Gadolinium est indi-qu e lorsqu on suspecte une tumeurpancr atique et elle peut tre r alis eavec des s quences en cho de gra-dient 2D ou 3D avec saturation degraisse ou stimulation s lective de l eau 3 temps diff rents : 15 20 secondes,45 secondes et 90 secondes apr sinjection de produit de on recherche un contingentVal rie VILGRAIN (Clichy)Tir s part : PrVal rie Vilgrain, Service de Radiologie, H pital Beaujon, 100, bd duG n ral-Leclerc, 92110 me si le scanner est toujours consi-d r comme la m thode de r f rencedans la pancr atite aigu et pour lad tection des calcifications de la pan-cr atite chronique, l IRM a pris uneplace de plus en plus importante gr ce sa capacit explorer de fa on noninvasive les canaux pancr atiques, leparenchyme pancr atique et l imageriedes vaisseaux pancr atiques. Dans lepass , le pancr as a t un des organesles plus difficiles tudier en IRM prin-cipalement en raison des art facts demouvement et du temps n cessairepour les s quences en pond ration limites ont t balay es par les in-novations r centes permettant l utili-sation de s quences rapides notam-ment en apn e, l imagerie dynamiqueapr s injection de produit de contrasteet l imagerie apr s administration des cr tine.

3 TechniqueL IRM optimale du pancr as n cessitel utilisation d aimants champ ma-gn tique lev , de gradients puissantset rapides, d antenne de surface en r -seau phas et de s quences adapt es ;sous ces conditions l IRM du pancr asest r alis e dans un temps du parenchymepancr atique Le pancr as est explor avec des s -quences en pond ration T2 et T1 dansles plans axial et coronal [1]. Les s quences en pond ration T2comprennent :a)une s quence HASTE qui est unes quence single-shot avec acqui-sition de la moiti du plan de Fou-rier en utilisant la sym trie de l es-pace K pour reconstruire l imageavec temps d cho court (40 80millisecondes) et long, en axial eten coronal. Le principal avantagede cette s quence est sa faible sen-sibilit aux art facts de mouvementnotamment si le patient ne tient pasl apn e. Chaque coupe est acquiseen environ une seconde. Elle acomme inconv nient un signal surbruit inf rieur une s quence FastSpin Echo multishot et un aspectun peu flou appel blurring cequi explique la sensibilit plus faiblepour d tecter des petites l sions bas contraste.

4 Avec cette s quence,les l sions liquidiennes dans ou au-tour du pancr as apparaissent for-tement hyperintenses comme la voiebiliaire principale et le canal pan-cr atique principal. Elle n est habi-tuellement pas r alis e avec sup-pression de graisse mais celle-ci estindiqu e lorsqu on recherche descollections p ripancr ) Une s quence T2 conventionnelleen Fast Spin Echo avec suppressionde graisse et compensation respi-ratoire car elle est acquise en res-piration libre. C est la s quence der f rence T2 pour l imagerie h pa-tique, elle n est pas indispensable l IRM du pancr as. S quences en pond ration T1 :Deux types de s quences en cho degradient T1 peuvent tre utilis s. Le200 bonne r solution dans le plan (Fi-gure 1). En raison du trajet du canalpancr atique principal, nous r alisonshabituellement deux acquisitions ra-diaires, l une centr e sur la portiongauche du canal pancr atique prin-cipal et l autre sur la droite. C est cettederni re qui permet aussi de bien vi-sualiser la voie biliaire imagerie ressemble celle obtenuelors du cath t risme r trograde.

5 Lescanaux biliaires ou pancr atiques sontd autant mieux visibles qu ils ne sontpas entour s d organes contenant desliquides comme l estomac et le duo-d num. C est la raison pour laquelleon demande au patient d tre jeun deplus de 4 heures. L administration oraled un produit de contraste T2 n gatifn est pas utilis e par tous mais donnede bons r sultats. Il peut s agir de v -ritables produits de contraste ou de jusde fruits (ananas, myrtilles, airelles)ou encore d administration de myr-tilles et c est cette solution que nousavons adopt s quence en forte pond ration T2 single-shot multicoupe, est la s -quence HASTE d crite plus haut. C estune s rie de coupes contigu s de 4 6 mm d paisseur, acquises avec untemps d cho et un train d cho pluscourt que les coupes paisses. Cette s -quence permet donc non seulement devoir les canaux mais aussi les organessolides. Enfin, tout comme l explora-tion des voies biliaires par cholangio-IRM 3D, il est possible d explorer aucours d un m me volume les canauxpancr atiques mais le b n fice par rap-port aux s quences 2D n est pas IRM s cr tineL administration de s cr tine stimulela s cr tion de liquide pancr atique etde bicarbonate par le pancr as exo-crine [3].

6 Cet effet est transitoire ets associe une augmentation de lapression du canal pancr atique prin-cipal 1 minute avec un retour l tatbasal 5 minutes. L action de la s -fibreux, on peut ajouter une s quencetardive, 10 mn apr s l injection du pro-duit de contraste. Le meilleur rehaus-sement du pancr as est obtenu 15 se-condes apr s l arriv e du produit decontraste dans l aorte abdominale etle rehaussement optimal du foie et desvaisseaux p ripancr atiques s obser-vent au-del de 25 secondes apr s l ar-riv e du bolus [2]. Les s quences en3D sont une variante de l angio MRavec un angle de bascule petit, unesuppression de graisse et l interpolationde coupes. Ces s quences ont t pro-pos es pour combiner une imagerieparenchymateuse et une imagerie vas-culaire. Elles sont int ressantes carl paisseur de coupes est inf rieure auxs quences en 2D ; cependant, les re-constructions vasculaires n ont pas laqualit d une angio MR classique. A c t des s quences r alis es apr sinjection de produit de contraste,l examen peut galement tre com-pl t de s quences qui donnent uncontraste spontan ment lev entreles vaisseaux hyperintenses et lesparenchymes : s quences tempsde r p tition et temps d cho courtavec chos balanc es dont le signalest une combinaison du rapportT2*/T1.

7 Elles ont une excellente r -solution anatomique et permettentd affirmer la perm abilit vasculairedes vaisseaux de grande taillecomme le syst me porte, l aorte etle tronc c cholangiopancr ato-IRML IRM des canaux biliaires et pan-cr atiques n cessite des s quences tr sfortement pond r es en T2 qui ren-dent fortement hyperintenses les struc-tures liquidiennes statiques ou cou-lement lent. On utilise g n ralementdeux approches diff rentes et com-pl mentaires, s quences en pond ra-tion T2 single-shot paisses et s -quences en pond ration T2 multicoupefines. La s quence paisse appel e thick-slab est choisie avec une paisseur comprise entre 20 et 40 peut tre obtenue dans tous lesplans et ne n cessite qu une apn e demoins de 3 secondes. Elle donne uneexcellente cartographie biliaire et pan-cr atique sans art fact respiratoire avecpeu d art facts de susceptibilit et uneFigure 1. - Aspect normal du canal pancr atique atographie en coupes paisses. Le canal pancr atique principalest rectiligne dans la t te mais peut aussi baucher la forme d une des voies biliaires et des ca-naux pancr atiques.

8 L examen est r a-lis avant, puis 10 et 20 minutes apr sinjection intraveineuse d une dose de0,04 milligramme de sulfate de mor-phine par kilo de poids corporel, in-ject e pendant une deux effets secondaires classiques de lamorphine sont rarement observ s cette du pancr asen IRMLa plupart des maladies pancr atiquessont visibles en IRM sur les s quencesT1 avec suppression de graisse ou ex-citation s lective de l eau et s quencesen pond ration T2. Les s quences T1en cho de gradient sont les plus im-portantes pour le pancr as en raison ducaract re tr s hyperintense en T1 dupancr as (le plus souvent beaucoupplus hyperintense que le foie). Ce si-gnal particulier est attribu la pr -sence de grandes quantit s de prot ineaqueuse dans les l ments glandulairesdu pancr as, l abondance du r ti-culum endoplasmique dans les cellulesacinaires et au contenu riche en ionsparamagn tiques notamment du man-gan se. Cet hypersignal persiste avecl infiltration graisseuse et le pancr asprend alors un aspect plus irr gulier,ponctu , correspondant l infiltrationde la graisse dans les lobules du pa-renchyme pancr atique.

9 L hypersignaldiminue chez les sujets g s proba-blement en raison du d veloppementd une fibrose pancr atique. Apr s injection intraveineuse de ch -lates de Gadolinium, le rehaussementdu pancr as est plus lev que celuidu foie la phase art rielle. En pond ration T2, le signal du pan-cr as normal est variable : gal celuidu foie ou sup rieur. La d tection detumeur en particulier d ad nocarci-nome est difficile et l association unesaturation de graisse, augmente la d -tection de m tastases h patiques oude tumeur endocrine. Le signal du pan-cr as en pond ration T2 peut- tre tr sdiminu notamment lorsqu il existeune surcharge ferrique pancr atiqueau cours de l h mochromatose g n -cr tine est expliqu e d une part parl augmentation de la s cr tion du li-quide pancr atique par les cellules duc-tales et par l augmentation du tonusdu sphincter d Oddi. En cholangio-pancr ato-IRM, la visibilit du canalpancr atique principal augmente parune augmentation du volume du li-quide. L enregistrement dynamique im-plique la r alisation de s quences decholangiopancr ato-IRM en coupes paisses r p t es toutes les 15 30 se-condes pendant 10 15 minutes apr sadministration intraveineuse d un mil-lilitre de s cr tine par 10 kilos de poidscorporel.

10 Les avantages de l IRM s -cr tine sont donc la fois morpholo-giques et fonctionnels : morpholo-giques avec une meilleure visualisationdu canal pancr atique principal, la d -tection plus ais e de variantes anato-miques et fonctionnelles par estima-tion du remplissage du duod num parle liquide pancr atique qui est unt moin indirect de la fonction pan-cr atique exocrine. Les arguments pour une anomaliepancr atique apr s IRM s cr tinesont les suivants [3] : la persistanced une dilatation du canal pancr a-tique principal 10 minutes, lavisualisation de canaux secondairesdans le corps et la queue du pan-cr as, un rehaussement du paren-chyme pancr atique et unediminution du remplissage duod -nal. L IRM s cr tine peut tre gale-ment utilis e pour valuer lafonction pancr atique apr s uneintervention et notamment une duo-d no-pancr atectomie c et al. ont montr que lavisualisation du canal pancr atiqueprincipal et de l anastomose pan-cr atico-digestive tait am lior eapr s administration de s cr tine ;de m me, il existe une relation entrela diminution du remplissage j junalet le diab te [4].