Lésions pancréatiques de découverte fortuite. …

1 L sions pancr atiques de d couverte fortuite. Comment les explorer? Quels malades op rer ou ne pas op rer?P. HAMMEL (Clichy) Tir s part : Pascal Hammel F d ration M dico-Chirurgicale d H pato-Gastroent rologie, H pital Beaujon, 92118 Clichy Cedex. Abr viations : TIPMP : tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancr couverte fortuite d une l sion pancr atique: une situation loin d tre exceptionnelle Une l sion pancr atique de d couverte fortuite , kystique ou solide, est diagnostiqu e lorsqu un examen d imagerie ( chographie, scanographie) est r alis pour explorer un autre organe ou dans le cadre d un d brouillage pour des douleurs abdominales atypiques. L enjeu diagnostique est tr s importantcar il faut d terminer si on est en pr sence d une l sion b nigne mais potentiel malin (cystad nome mucineux, tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse (TIPMP) b nigne, tumeur ) ou d une l sion b nigne qui a toute chance de le rester (pseudokyste, cystad nome s reux, foyer de pancr atite quelle qu en soit l ).

2 Rarement, une authentique tumeur maligne (petit ad nocarcinome ou cystad nocarcinome, TIPMP maligne, m tastase pancr ) peut tre d couverte fortuitement [1]. Enfin, certaines variations anatomiques de l organe peuvent poser des probl mes diagnostiques tels qu un pancr as aberrant, une rate accessoire, une D finition Mode de d couverte Un dossier de FMC a r cemment t consacr aux tumeurs pancr atites de d couverte fortuite dans la revue Gastroent rologie Clinique et Biologique [2]. Le diagnostic fortuitde ces l sions pancr atiques tient au fait que la plupart d entre elles sont b nignes au moment de leur d couverte. Trois facteurs peuvent intervenir dans leur identification: 1) leurs caract ristiques propres (grande taille, chog nicit ou densit distincte de celle du parenchyme pancr atique, calcifications, dilatation canalaire d ) ; 2) la qualit de l imagerie du pancr as disponible; 3) l habitude du radiologue, du gastroent rologue ou du chirurgien d examiner syst matiquement le pancr as lors de tout examen d imagerie abdominale.

3 Les l sions pancr atiques de d couverte fortuite sont-elles fr quentes? Dans une s rie japonaise [3], la r alisation d une chographie abdominale permettait d identifier de fa on fortuite une tumeur kystique pancr atique potentiellement maligne chez 5000 sujets asymptomatiques. Les tumeurs pseudo-papillaires et solides sont d couvertes fortuitement dans 10% 40% des cas [2]. Les TIPMP sont plus fr quemment symptomatiques que les autres tumeurs kystiques car l obstruction du canal de Wirsung par du mucus peut entra ner des douleurs ou une pancr atite. En revanche, les cystad nomes ou les tumeurs solides, de nature endocrine notamment, communiquent rarement avec les canaux pancr atiques et n entra nent donc des sympt mes que lorsque leur taille est suffisante pour comprimer le canal de Wirsung ou la voie biliaire principale.

4 Les tumeurs malignes, telles que les cystad nocarcinomes, sont rarement d couvertes de fa on fortuite [1]. Cependant, pr s de 15% d entre elles seraient asymptomatiques [2]. Les m tastases pancr atiques sont asymptomatiques dans 30% 80% des cas, mais le contexte aide souvent au diagnostic (ant c dent de cancer du rein, du sein ou des bronches) [4]. Les tumeurs endocrines non fonctionnelles sont souvent d couvertes de fa on fortuite, y compris un stade m tastatique [5]. La d tection de ces tumeurs pancr atiques rares, notamment kystiques, semble augmenter r guli rement [6]. Dans une tude am ricaine portant sur pr s de 700 malades ayant une tumeur pancr atique, les auteurs notaient une augmentation de la proportion des l sions de type rare entre les p riodes 1977-1990 (8,8%) et 1990-1998 (11,9%) [7].

5 Dans le groupe des 40 malades n ayant pas d ad nocarcinome, on notait une pr dominance f minine (66%), un taux lev de tumeurs kystiques (50%) et une grande taille des l sions (diam tre moyen: 5,5 cm). Les chirurgiens fran ais ont fait la m me constatation au cours des ann es pass es [2]. L incidence accrue des tumeurs pancr atiques de d couverte fortuite r sulte d une augmentation de la sensibilit de d tection et de la diffusion des techniques d imagerie ( chographie, scanographie spiral e ou multi-d tecteurs, imagerie par r sonance magn tique (IRM) et choendoscopie) et de l am lioration des connaissances des m decins prenant en charge les malades atteints d affections pancr atiques [2]. Ainsi, le diagnostic erron de pseudokyste chez les malades ayant une tumeur kystique a chut de 30%-50% dans les s ries anciennes moins de 10% dans une tude r cente [1].

6 La pr valence du diagnostic des petites l sions kystiques ou solides, en particulier les TIPMP avec atteinte exclusive et d butante des canaux secondaires ou les tumeurs endocrines bien vascularis es, semble en augmentation [2]. Approche diagnostique Nous analyserons s par ment les l sions kystiques et solides dont l approche diagnostique est diff rente. L sions kystiques IL FAUT D ABORD DISTINGUER UN PSEUDOKYSTE D UNE LESION PLUS RARE Il faut toujours garder l esprit que les pseudokystes sont dix fois plus fr quents que autres l sions kystiques. Le contexte clinique ( ge, sexe, consommation alcoolique) et l imagerie (pr sence ou absence de signes de pancr atite chronique) permettent d orienter le diagnostic diff rentiel. Chez un homme de la quarantaine ayant une consommation alcoolique importante et des ant c dents de douleurs abdominales ou de pouss es de pancr atite document es, la probabilit qu une l sion kystique soit autre chose qu un pseudokyste est tr s faible.

7 A l inverse, une l sion kystique chez une femme de la cinquantaine n ayant jamais eu de douleurs d allure pancr atique est un cystad nome, bien plus probablement qu un pseudokyste d velopp apr s une hypoth tique pouss e de pancr atite n crosante pass e inaper ue! S IL S AGIT D UNE TUMEUR KYSTIQUE: A-T-ELLE UN POTENTIEL MALIN? Parmi les tumeurs kystiques, il faut savoir distinguer les l sions b nignes (cystad nome s reux ou kyste vrai) et celles qui sont potentiellement malignes ou malignes (cystad nome mucineux, TIPMP, tumeur pseudo-papillaire et solide). Pour cela, on doit r aliser un bilan d imagerie d taill comprenant une scanographie r alis e selon un protocole rigoureux avec coupes sans injection et apr s injection comprenant un temps pr coce (art riel) et un temps tardif (portal), une pancr ato-IRM tr s utile si on suspecte une communication canalaire , et une choendoscopie en seconde intention.

8 Ce bilan doit imp rativement apporter les informations suivantes: caract re isol ou multiple de la l sion kystique, paisseur et r gularit de la paroi, pr sence de calcifications, contenu homog ne ou h t rog ne, pr sence de v g tations et existence d anomalies du canal de Wirsung. Une tumeur kystique unique est un cystad nome plus de trois fois sur 4 [1]. Les crit res radiologiques de Johnson et al. [8] permettent de distinguer les cystad nomes mucineux, l sions uni ou pauci-loculaires (n < 6), dont les kystes mesurent tous plus de 2 cm de diam tre, des cystad nomes s reux qui contiennent habituellement d innombrables kystes, souvent millim triques. Le diagnostic exact de la tumeur kystique peut tre pr cis plus de huit fois sur 10 lorsque les examens diagnostiques sont r alis s et interpr t s par des quipes ayant une expertise dans le domaine [9]; le pourcentage chute 40% dans les centres moins entra n s [6].

9 Le diagnostic de cystad nome s reux peut tre difficile dans deux circonstances: 1) lorsque les kystes sont tr s nombreux et de tr s petite taille et que la superposition des cloisons donne l aspect d une tumeur solide en chographie ou en scanographie; 2) dans 10% des cas environ, le cystad nome s reux se pr sente sous la forme d un macrokyste en imagerie, impossible distinguer d un cystad nome mucineux [10]. Quand on suspecte une tumeur d veloppement intra-canalaire (TIPMP, tumeur oncocytaire ou endocrine), on doit disposer, en plus des trois examens d imagerie cit s plus haut, d une pancr atographie. Celle-ci peut tre obtenue par opacification r trograde endoscopique ou pancr ato-IRM. Ces examens permettent d affirmer la communication des images kystiques, correspondant aux canaux secondaires dilat s, avec le canal de Wirsung.

10 Ceci est particuli rement utile lorsqu on h site entre le diagnostic de TIPMP et de cystad nome s reux du crochet du pancr as ou de polykystose. En outre, elle donne des renseignements compl mentaires de l choendoscopie en faveur d une transformation maligne de TIPMP (nodules, st nose canalaire pancr atique et/ou biliaire). La place de l opacification r trograde endoscopique (CPRE) des canaux pancr atiques dans l exploration des l sions kystiques est n anmoins limit e. En effet, les kystes vrais ou polykystoses et les cystad nomes ne communiquent habituellement pas avec le canal de Wirsung. Faut-il encore syst matiquement explorer les TIPMP par CPRE? Il est clair que la pancr ato-IRM entre en concurrence avec cette technique car elle para t tr s performante pour le diagnostic de dilatation des canaux secondaires tout en tant moins invasive.