Rémi SYSTCHENKO Pierre DALBIES - fmcgastro.org

1 R mi SYSTCHENKO Pierre DALBIES La d sinfection des endoscopes - Conna tre la r glementation actuelle en mati re de d sinfection manuelle et automatique La d sinfection, la lumi de la r glementation des recommandations des publications de l organisation du service R mi SYSTCHENKO Pierre A. DALBIES Quelques questions pratiques Endoscopie et ATNC en 2007 Contr les microbiologiques des endoscopes Tra abilit en endoscopie digestive Maintenance Endoscopie et Clostridium Difficile Contr le des bains d APA Stockage des endoscopes Ordre de passage des patients en salle d endoscopie Certification V2 et endoscopie Les laveurs d sinfecteurs Les nouveaux d sinfectants ? ATNC et endoscopie: tat des lieux 2007 France: 17 cas de nv-MCJ (161 UK) tous g notype MM sur le codon 129 3 premiers cas iatrog nes nv-MCJ (1): transfusion sanguine ( 402 cas iatrog nes MCJ): - incubation 6-8 ans (23-36 ans MCJ) - 1/3 h t rozygote MV - circulaire 435 du 23/09/05: sujets receveurs PSL de donneurs contamin s nv-MCJ.

2 Patient risque tude UK appendices: 3 cas/12 674 (2) - estimation 41 250 porteurs nv-MCJ - estimation France : 4 120 porteurs - potentiellement donneurs de sang -1/3 h t rozygote MV (MV: incubation plus longue ?, une 2 vague nvMCJ !) (1) Llewelyn et al Lancet 2004;363: 417-21 (2) Hilton et al 2004; 203:733-39 La circulaire n 138 du 14/03/2001 confirm e en 2006 Experts de la Direction Sant -Consommateurs de la CE ( valuation des risques nouveaux et mergents pour la sant : SCENHIR) D pistage du risque vis vis du MCJ avant endoscopie r flexion avant endo chez suspect ou atteint Double nettoyage Proc d d efficacit partielle groupe II (APA) SFED 2 jours endo 2006 : 80% APA Tra abilit des actes, du mat riel et des proc dures Finalisation du Guide bonnes pratiques de d sinfection en endoscopie digestive Cellule Infections Nosocomiales DGS - CTINILS El ments d assurance qualit en Hygi ne relatifs - au contr le microbiologique des endoscopes - et la tra abilit en endoscopie.

3 INTRODUCTION Les bonnes pratiques endoscopiques reposent avant tout sur les mesures de nettoyage-d sinfection effectu es apr s chaque acte endoscopique ou apr s stockage. Ces mesures qui sont mises en uvre titre syst matique constituent les pr cautions standard de la pratique endoscopique . (Circulaires 138, 591 et Guides) Comme les autres actes invasifs pratiqu s en m decine, l'endoscopie est risque de transmettre des Qu en est il dans la r alit ? Contamination des endoscopes et risque infectieux 1,8 cas par million d actes Nelson et al Gastrointest. Endosc., 2001; 54: 824-28 Gastrointest. Endosc., 2003; 57:546-56 et 695-711 La contamination microbiologique des endoscopes : une r alit mais les cas d infections cliniques sont exceptionnels 10 30% des endoscopes semi-critiques pr lev s apr s entretien restent contamin s par des micro-organismes risque nosocomial majeur Coloscopes (20%) > gastroscope (10%).

4 Partie 1 : Contr les microbiologiques des endoscopes 1. Les contr les microbiologiques sont destin s identifier un risque potentiel de contamination des patients. C est un indicateur de r sultat permettant de d tecter un cart par rapport la qualit microbiologique attendue, d'en rechercher la cause et de proposer des mesures correctives 2. une d marche qualit 3. laboration de proc dures internes propres chaque structure contr les programm s et ponctuels Objectifs du contr le microbiologique des endoscopes les programm s -Programme annuel du nombre d endoscopes pr lever: l ensemble? un chantillonnage ? ( anciennet , fragilit et complexit des mat riels, importance du parc d endoscopes, fr quence d ) -Pas de fr quence de contr les propos e (CLIN) Objectifs du contr le microbiologique des endoscopes 2. Contr les ponctuels : acquisition d un nouveau dispositif, ou pr t de mat riel changement de proc dure dans l entretien des endoscopes survenue de cas group s d infections chez les patients r sultats microbiologiques globalement m diocres retour de maintenance d un mat riel : Si pas de traitement possible avant envoi ou envoi pour probl me de contamination non r solue attendre le r sultat avant de mettre en circulation l endoscope.

5 M thodologie des pr l vements Moment des pr l vements apr s stockage d au moins 6 heures Pr leveurs : si possible 2 Formation du Personnel ++ Localisation des pr l vements de fa on syst matique : TOUS LES CANAUX M thode globale = recueil dans 1 r cipient st rile Solution de pr l vement adapt e et valid e - ex: Tween-L cithine - proscrire eau st rile - s rum physiologique: une alternative Traitement appliquer l endoscope apr s le pr l vement : rincer l eau et d sinfection proc dure compl te Interpr tation des r sultats Analyse qualit eau laveur-d sinfecteur ou point de puisage Rendu des r sultats - Quantitatif: d nombrement en UFC (unit s formant colonies) - Qualitatif: pr sence ou absence de germes pathog nes Crit res d'interpr tation trois niveaux: niveau cible : niveau de conformit (absence de ) niveau d'alerte : n cessite de nouveaux contr les niveau d'action.

6 Mesures correctives imm diates , arr t d utilisation endoscopes contamin s Traiter autant de fois n cessaires l endoscope et attendre les r sultats des pr l vements avant r utilisation R sultats et Valeurs seuils CONDITIONS D ENDOSCOPIE VALEUR CIBLE VALEUR ALERTE VALEUR ACTION Endoscopes p n trant dans les cavit s st riles r sultat donn par endoscope Flore totale <1 UFC ET absence de bact ries pathog nes* Flore totale 1 UFC ET absence de bact ries pathog nes* Flore totale 1 UFC ET pr sence de bact ries pathog nes* Endoscopes bronchiques r sultat donn par endoscope Flore totale 5 UFC ET absence de bact ries pathog nes* Flore totale 5-10 UFC ET absence de bact ries pathog nes* Flore totale >10 UFC OU pr sence de bact ries pathog nes* Endoscopes digestifs r sultat donn par endoscope (si pr l vement multicanaux) ou par canal (si pr l vement canal par canal) Flore totale 10 ET absence de bact ries pathog nes* Flore totale 10-50 UFC ET absence de bact ries pathog nes* Flore totale > 50 UFC OU pr sence de bact ries pathog nes* * Exemples de bact ries pathog nes : Staphylococcus aureus, ent robact ries, Pseudomonas aeruginosa et autres Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter sp, Candida sp.

7 25 25 100 > 100 Partie 2 : Tra abilit en endoscopie D finition (ISO 9000): aptitude retrouver l historique Le principe de la tra abilit en endoscopie repose sur un enregistrement des param tres: humains (patient et op rateurs), techniques (actes endoscopiques), mat riels (endoscopes, laveurs-d sinfecteurs et mat riels satellites usage unique ou non) des proc dures de traitement des endoscopes, de maintenance et de contr le des endoscopes. Documents de tra abilit valid s et r guli rement valu s supports papiers ou informatis s carnet de vie de l endoscope documents conserver 30 ans ! Quelques points importants: Statut ATNC dans le dossier m dical heure entr e en salle N endoscope (y compris pr t) Mat riel endoth rapie UU ou r utilisable (n lot) Identification du laveur d sinfecteur Tracer chaque op ration manuelle ou automatique Date, heure d but et fin traitement endoscopes Fr quence changement bains d sinfectants ( bandelettes APA) Tout endoscope adress pour r paration traitement complet Retour de l endoscope: rapport avec mention du traitement du mat riel archiv Lieu (salle) : Date : Heure de d but de l acte : Heure de fin de l acte : Patient ( tiquette) : Statut MCJ : Standard ou facteur de risque Suspect ou atteint Op rateur.

8 Type d acte : .. Mat riel UU ( tiquetage) : (Identification Lot - Date de p remption) Endoscopes utilis s : Dernier traitement effectu N identif Marque Type Mod le Date heure X Entr e en salle X 2 cat gories utiles Op rations de Maintenance pr ventive Histoire naturelle d un endoscope : 3 param tres type endoscope, nombre d examens annuels , nombre op rateurs Endoscopes: DM classe IIA: pas d obligations r glementaires de maintenance. Les fabricants: s assurer du maintien des performances et de la s curit des appareils Pas de date de limite d utilisation d un endoscope Les appareils dits risque doivent b n ficier d une surveillance plus soutenue, notamment dans les tablissements qui doivent pratiquer un chantillonnage des contr les du fait d un parc d endoscopes tr s important.

9 Privil gier des contrats incluant les op rations de maintenance ou des garanties tendues. Tracer toutes les actions de maintenance et de r paration Les mesures de maintenance pr ventive un contr le utilisateur quotidien plac sous la responsabilit du praticien d endoscopie : aspect visuel, perm abilit des canaux, b quillage, un contr le fabricant annuel, sur site ou SAV en fonction des accords et comp tences locales, selon les recommandations des constructeurs pour chaque type d appareil. De l opportunit d instaurer un ordre de passage en endoscopie pour les patients porteurs de virus h matog nes : avis du CTINILS, janvier 2007 Contexte (1) 7 mars 2006 : saisine du Pst du CTINILS pour la mise en place d un groupe de travail sur le th me de l ordre de passage Observation clinique au point de d part de l affaire : patiente de 51 ans vraisemblablement contamin e par HCV en juin 1996 suite une coloscopie sous AG suite un acte similaire chez une malade porteuse chronique de HCV survenue d une h patite cytolytique dans les deux mois suivant l endoscopie avec positivation des marqueurs virologiques de HCV et identit du sous-type viral (3a) chez les 2 patientes Contexte (2)

10 Arr t de la cour d appel de Douai du 8 juin 2006 retenant la responsabilit de la clinique et du gastroent rologue qui avait pratiqu l endoscopie au motif qu en acceptant en toute connaissance de cause de proc der n anmoins la coloscopie de Mme X, le gastroent rologue a commis un manquement grave son obligation de prudence Pas de pourvoi en cassation R flexion du groupe de travail de mars d cembre 2006 Approbation du rapport du groupe de travail par les membres du CTINILS le 16 janvier 2007 Risque viral en endoscopie : - transmissions virales document es peu nombreuses (Bronowicki, J Hepatol, 2006) - deux virus surtout incrimin s : HBV et HCV - dans tous les cas, manquement vident aux bonnes pratiques ou partage de flacons multi-doses lors de l anesth sie Partage de flacons entre plusieurs patients : jamais = 81% Partage de seringues entre plusieurs patients : jamais = 98% Pr paration des seringues en d but de session op ratoire : jamais = 52% enqu te SFAR, rapport octobre 2006, - supposer que les cas rapport s repr sentent seulement 1% des cas observ s, le risque de transmettre un agent infectieux quel qu il soit est de l ordre de 1 pour (Nelson & Muscarella, World J Gastroenterol, 2006) 3- Opportunit d un ordre de passage : cons quences Remise en cause du principe des pr cautions standard ?