Consenso - SPG

1 ConsensoEstrat giasPara a Sa de da Mulher na P s-Menopausa2004&12mConsensoEstrat giasPara a Sa de da Mulher na P s- menopausa &Organiza oSociedade Portuguesa de Ginecologia Sociedade Portuguesa de MenopausaCoordena oDaniel Pereira da Silva, Jo o Lu s Silva Carvalho, M rio de Sousa e Ant nio M. Bacelar AntunesParticipantesAm lia Martins, Am lia Roque, Ana Matos, Ana Rosa Costa,Ant nio C. Lanhoso, Bacelar Antunes, Carla Leit o, Cristina Horgan,Daniel Fernandes, Daniel Pereira da Silva, Delfim Gra a Guerreiro,Elisabete Castelo Branco, Etelvina Cruz, F tima Rom o, Fernanda guas, Fernanda Geraldes, Fernando Cirurgi o, Fernando ManuelF e rnandes, Francisco Nogueira Martins, Henrique Fartura, IsabelCasal, Isabel Marques, Isabel Matos, Isabel Reis, Isabel Santos,Joaquim Neves, Jos Anibal Pinto da Silva, Jos C. Moutinho, Jos Manuel Correia, Manuela Soares, Margarida Coiteiro Marq u e s ,Maria Fernanda Tavares, Maria Gil Sampaio, Maria Luisa S. Vieira deSousa, Maria Te resa Loure i ro, Mar lia Paizinho, Ondina Campos,Paula Botelho Moniz, Pedro Tiago Silva, Ros lia Cubal, S rg i oEsperan a, Sotero Gomes, Teresa Paula e Zulmira cioEste Consenso foi levado a efeito por um vasto grupo de ginecologistas,experientes nesta rea e oriundos de todos os hospitais do pa s, que aconvite conjunto da Sociedade Portuguesa de Ginecologia e daSociedade Portuguesa de menopausa , desenvolveram, com grandeentusiasmo, um trabalho exaustivo e iminentemente pr temas em debate, foram objecto de acesa discuss o, com umap rofundidade e fundamenta o pr tica e cient fica que importa linhas de Consenso a que foi poss vel chegar, n o s o o nico ngulo poss vel de vis o, de t o vasta e, por vezes, t o contro v e r s amat ria.

2 S o apenas linhas de orienta o, na medida em que cadacaso cl nico se reveste de particularidades que n o podemosm e n o s p re z a r. Os resultados dos estudos publicados e documentosde Consenso como este, s o apenas refer ncias, elementos de apoio nossa decis dos contributos deste documento, que cremos da maiori m p o rt ncia, est na an lise rigorosa que faz aos estudos de maiorimpacto medi tico, que se publicaram nos ltimos anos sobre asterap uticas hormonais para a mulher na p s- menopausa . Estamos certos que este Consenso ser muito til na nossa pr ticacl nica. Ele esclarece conceitos, sistematiza e organiza as v rias fasesp o rque passa o nosso processo de avalia o e decis o. Comop o d e remos verificar a THS n o panaceia, mas pode e deve serusada com crit rio, assim como outras terap uticas e atitudes t o teis mulher no climat do conhecimento geral, o n mero de mulheres em p s- menopausa crescente e cada mulher vive pro g ressivamente maistempo nessa fase da sua vida, sofrendo assim as consequ nciasprecoces e tardias da sua situa o fisiol gica.

3 N o leg timo que n oestejamos aptos a ofere c e r-lhes o melhor. Este apenas umcontributo para que esse objectivo seja diariamente alcan ado portodos n Pereira da SilvaPresidente da Sociedade Portuguesa de GinecologiaM rio de SousaPresidente da Sociedade Portuguesa de menopausa ndiceResumo ..111 CAP TULO Conceitos e Defini es ..20 menopausa ..20 Climat rio ..20Pr - menopausa ..20 Perimenopausa ..20P s- menopausa ..20 Terap utica Hormonal de Substitui o ..21 Progestativos ..21 Modo de ac o ..21 Tipo de progestativos ..22 Efeitos no sistema cardiovascular ..25 Efeitos no metabolismo gluc dico ..26 Efeitos na mama ..26 Indica es ..26 Contra-indica es ..26 Conclus es ..27 Estrog nios ..27 Modo de ac o ..28 Tipo de estrog nios ..28 Dosagem ..29 Indica es ..30 Contra-indica es ..30 Conclus es ..30 Modalidades Terap uticas ..31 Estrog nios isolados ..31 Progestativos isolados (c clicos ou cont nuos) ..31 Estroprogestativos c clicos.

4 31 Orais ..31 Transd rmicos ..31 Estroprogestativos cont nuos ..32 Via oral ..32 Via transd rmica ..32 Via mista ..32 Tibolona ..322 CAP TULO THS - Pondera o de benef cios e riscos ..36 Benef cios ..36S ndrome vasomotora,perturba es ps quicas e do sono ..36 Perturba es genitourin rias ..37 Osteoporose ..38 Cancro do c lon ..39 Riscos ..40 Cancro da mama ..40 Acidentes tromboemb licos ..42 Doen a cardiovascular ..44 Acidente vascular cerebral ..46 Doen a de Alzheimer ..48 Cancro do ov rio ..493 CAP TULOTHS - Indica es gerais ..52 Outras vantagens da THS ..52 Indica es das diversas modalidades de THS ..53 Estrog nios isolados ..53 Progestativos isolados ..53 Estroprogestativos c clicos ..53 Estroprogestativos cont nuos ..54 Tibolona ..54 Estrog nios locais ..54 Outras op es terap uticas do climat rio ..55 Fitoestrog nios ..55 Raloxifeno ..56 Bisfosfonatos ..56 Outras op es terap uticas para a s ndrome vasomotora ..57 Outras op es terap uticas para a osteoporose.

5 58 Vias de administra o da THS ..59 Oral ..59 Transd rmica ..59 Mista ..60 Vaginal ..61 THS - Quando come ar e por quanto tempo continuar ..62 THS - Como iniciar? Como vigiar? ..62 Avalia o pr via ..62 Hist ria cl nica ..62 Exames complementares ..63 Laboratoriais ..63 Ecografia ..63 Mamografia ..63 Densitometria ssea ..63 Outros ..64 Quando enviar ao ginecologista ..65 ANEXOSG randes Estudos Cl nicos ..68As popula es ..68 WHI - Women's Health Initiative ..68 Hers I e II ..69 Million Women Study ..70 Tabela 1 Hist ria Cl nica ..71 Exame F sico ..71 Tabela 2 Factores de risco para osteoporose ..72 Tabela 3 Avalia o de risco em geral ..73 Factores pessoais ..73 Factores relacionados com o estilo de vida ..73 Factores relacionados com a hist ria ginecol gica ..73 Bibliografia ..74I ResumoConsenso Estrat gias&ResumoTHS Indica es Tratamento de sintomatologia vasomotora Afrontamentos, suores nocturnosTratamento de sintomatologia g nito-urin ria Atrofia urogenitalTratamento de sintomatologia neuro-vegetativa Ins nia, irritabilidade, altera es do humor menopausa precocePreven o da osteoporoseIndica o refor ada, em mulheres com menos de 55 anos com sintomatologia vasomotoraIndica es das diversas modalidades de THSE strog nios isolados(Climara , Dermestril , Estrofen , Estradot e Zumenon )Histerectomizadas sem endometriose ou cancro hormonodependente(Ca do endom trio, Ca endometri ide do ov rio, etc)Progestativos isolados c clicos ou cont nuos(Duphaston , Lutenyl , Primolut-Nor , Provera , Mirena *, Surgestone e Utrogestan )Perimenopausa - em mulheres com irregularidades menstruais ap savalia o do endom trio (c clico - prova da progesterona ).

6 (os progestativos, sobretudo a noretisterona tem algum efeitosobre a s ndrome vasomotora)*DIU com liberta o cont nua de levonorgestrelResumoConsenso Estrat gias&Estroprogestativos c clicos(Climen , Dilena ; Estalis Sequi Femoston 2/10 , Premarin Plus ,Premelle Cycle , Nuvelle e Trisequens ).I rregularidades menstruais (ap s avalia o do endom trio) eperturba es vasomotoras da perimenopausa (considerar como 1 linha o uso de progestativos c clicos ou decontracep o hormonal, se necess ria e desde que n o existamcontra--indica es) menopausa precoceDesejo da mulher em manter a menstrua o (na THS os progestativos devem ser utilizados o menor n mero dedias poss vel e por isso deve dar-se prefer ncia aos esquemas c clicos)Estroprogestativos cont nuos(Activelle , Estalis , Femoston 1/5 Climodien , Kliogest ,Mirena * + estrog nio isolado, Pr melle )Vontade da mulher de n o ter hemorragias(poder ter spotting)Antecedentes de epilepsiaEndometriose(nas mulheres histerectomizadas este esquema deve usar-se apenasna fase inicial)Necessidade de contracep o(Mirena )Tibolona(Livial )Iguais aos estroprogestativos cont nuos.

7 Altera es de l bido e o mam ria/mastod nia, aumento da densidade mamogr fica nosantecedentes ou sob outras modalidades de benigna da mama e/ou do tero*Implica a administra o simult nea de um estrog nio oral ou transd Estrat gias&Estrog nios locais(Ovestin , Pausigin e Colpotrophine )Atrofia urogenital com ou sem sintomatologia g nito-urin come ar e por quanto tempo continuar aTHS? Come ar o mais precocemente poss vel, ap s in cio dos sintomas,individualizando a terap utica ap s o diagn stico estar o vari vel e individualizada, embora o horizonte temporal de5anos se revele em geral muito favor vel mulher, na perspectivabenef iniciar? Como vigiar? Avalia o pr viaHist ria cl nica Particular aten o aos perfis de risco para DCV, Osteoporose e Cancroda ComplementaresLaboratoriaisGerais com perfil lip ginecol gica- preferencialmente transvaginalFacultativo em mulheres assintom rio em mulheres sintom ser requisitada caso a mulher n o possua um exame pr viorealizado h menos de 1 ano;Reavalia o anual ou at dois anos, conforme a mulher tenha queixase haja ou n o aumento da densidade mam ria na Estrat gias&&Densitometria sseaFacultativo para a THS e obrigat rio para avaliar tratamento para ao s t e o p o ro s e.

8 Recomenda-se nas seguintes condi es: Presen a de pelo menos 1 factor de risco major ou 2 minor. Monitoriza o terap utica espec fica da osteoporose: ap s 2anos de tratamento, para avaliar a sua efic examesExames laboratoriais de acordo com patologia enviar ao ginecologistaE s c l a recimento de d vidas quanto ao risco e ou contra-indica es da presen a de efeitos colaterais da THS persistentes ou de dif de sintomas suspeitos de patologia ginecol gica e mam gias terap uticas recomendadasS ndrome do climat rio C a l o res, afrontamentos, suores nocturnos, altera es do humor e Estrog nios isolados em mulheres c clico ou cont nuo/Tibolona em mulher com op es terap uticas para a s ndrome do climat rio Quando a THS est contra-indicada v rias op es s o poss veis:ResumoConsenso Estrat gias&Sintomas vasomotoresAntidepressivos - fluoxetina (Digassin , Fluoxetina gen ricos, Nodepe , Prozac , Psipax , Salipax eTuneluz ), venlafaxina(Efexor )e paroxetina(Paroxetina gen ricos, Paxetil eSeroxat )Veralipride (Agreal )Clonixina (Clonix )Tramadol (Paxilfar , Tramadol Ciclum , Tramadol Irex ,Tramal Retard eTravex SR )Fitoestrog niosOsteoporoseExerc cio f sico - marcha 30 minutos, 3 adequada em c lcio - 1,5 reven o da osteoporose em qualquer localiza o, na p s- menopausa imediata, com riscos m nimos at 5 anos para aassocia o estro p rogestativa e mais longa para os estro g n i o sisolados.

9 Raloxifeno(Evista e Optruma )P reven o e tratamento da osteoporose em mulher semsintomatologia vasomotora, part i c u l a rmente eficaz para o ossotrabecular (coluna).Indica o refor ada em mulher com risco aumentado de cancro (Actonel , Adronat e Fosamax )Tratamento da osteoporose trabecular (coluna) e cortical (anca)Tratamento da osteoporose associada Op es Terap uticas para a OsteoporoseCalcitonina - (Calogen , Calsyn , Miacalcic , Osseocalcina , Salcat eTonocaltin )- indicada para a dor decorrente da - (Forsteo )- indicado para a osteoporose Consenso Estrat gias& 20 Conceitos e Defini esConceitos e Defini esMenopausaData da ltima menstrua o em consequ ncia de fal ncia ov ricad e f i n i t i v a. O diagn stico cl nico ocorre ap s um ano de ocorre entre os 45 e 55 anos. Se ocorrer antes dos 40anos considerada menopausa rio o per odo da vida da Mulher em que ocorre um decl nio progressivoda fun o ov rica. Com frequ ncia est associado a um conjunto desinais e/ou sintomas (irregularidades menstruais, calores, afrontamen-tos, transpira o nocturna, altera es do humor e do sono, entre ou-tros) que no seu conjunto caracterizam o s ndroma do climat rio.

10 C o m p reende tr s fases (pr , peri e p s- menopausa ) cuja individuali-za o n o - menopausa Em sentido geral inclui toda a idade f rtil at a menopausa , emsentido estrito todo o per odo de tempo decorrido entre oin cio do decl nio da fun o ov rica e a odo de tempo que engloba a pr - menopausa at um anoap s a s- menopausa o per odo que se inicia com a ltima menstrua Estrat gias& 21 Tratamento Hormonal de Substitui o (THS)Tratamento Hormonal de Substitui o (THS) Os sinais e sintomas do climat rio est o directamente re l a c i o n a d o scom a diminui o da produ o hormonal do ov o houve Consenso quanto ao termo que englobe as op es te-rap uticas destinadas ao tratamento das consequ ncias da car nciahormonal referida. Optou-se pelo conceito Tratamento Hormonal deSubstitui o (THS)", apenas por ser o mais utilizado na literatura m -dica. Entende-se que o objectivo da THS n o fazer substitui o hor-monal, mas sim obter um novo equil brio, que procure evitar as con-sequ ncias da priva o das hormonas end sentido a THS pode ser efectuada com progestativos isolados,estrog nios isolados, estroprogestativos c clicos ou cont nuos e maisraramente androg ap s os estudos publicados em 1975, que associaram o uso de es-trog nios isolados ao cancro do endom trio, come ou a administrar--se regularmente progestativos na mulher com progestativos actuam no endom trio diminuindo os receptores deestrog nios e a actividade mit tica, e aumentando o estroma.