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1 CONSENSO SOBRECONTRACEP OSOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIASOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA DA REPRODU O2 REUNI O CONSENSO SOBRECONTRACEP O vora, 18-20, Setembro 2003 Participantes: Almerinda Petiz, Ana Aroso, Ana Luisa Ribeirinho, Ana Paula Miranda S. Santos, Ant nio Lanhoso, Ant nio Pedro Oliveira, Arlindo A. Abrunhosa Ferreira, Arminda Areia, Bacelar Antunes, Concei o Telhado,Cristina Gamboa, Cristina Maria S. Costa, Daniel Pereira da Silva, David Rebelo, Elia Santiago, Elsa Delgado,F tima Faustino, F tima Rom o, Fernando Cirurgi o, Fernando Manuel, R. Fernandes, Filomena de Sousa,Francisco Nogueira Martins, H lio Oliani, Isabel Marques, Isabel Reis, Isabel Torgal, Jo o Luis Silva Carvalho,Joaquim Gon alves, Jorge Branco, Jos Carlos Moreira, Jos Manuel Belchior S.

2 Coelho, Jos Moutinho, Luis de Castro, Manuela Eloy, Maria Alice Andrade Vilas Boas, Maria Concei o Marques Nunes, Maria Gil Sampaio, Maria Jo o Botica, Mariana Loureiro, Miguel Ferreira, Ondina Campos, Sid nio Matias, S nia Nascimento Oliveira, Sotero Gomes, Teresa Sousa Fernandes, Vitor Ferreira, Vitor Gomes INTRODU O Nos ltimos anos tem-se assistido introdu o no mercado de mais op es contraceptivas, que procu-ram responder a novas exig ncias e configuram alternativas v lidas aos m todos conhecidos. Nem sempre a introdu o de novos produtos acompanhada de informa o esclarecedora, que permi-ta encontrar o lugar que lhe pertence no amplo espectro do arsenal dispon vel. Por outro lado, a ci n-cia m dica evolui a cada momento e assim todos os conceitos adquiridos est o em permanente revis oe alguns carecem de revis o a cada passo.

3 A necessidade de clarificar alguns pontos e estabelecer linhas orientadoras, que sirvam de instrumentode trabalho, no apoio di rio nossa pr tica cl nica, foi sentida pelas Direc es da SPG e SPMR, a queprocuramos responder com a realiza o de um amplo debate, com vista a estabelecer linhas orientado-ras gerais para esta rea t o importante. Julgamos que o presente CONSENSO corresponde ao que project mos organiza e clarifica os pontosessenciais dos m todos contraceptivos dispon veis. As propostas aqui formuladas, s o apenas linhas de orienta o, que resultaram do trabalho e discuss oprofunda de todos os participantes, oriundos de todo o pa s, que contribu ram com a sua vasta experi- ncia e saber. A contracep o um direito, que o casal, em particular a mulher, devem ter acesso f cil, de modo queassumam as suas op es de forma livre e esclarecida.

4 Todos os m todos contraceptivos devem ser equa-cionados perante cada caso em concreto, cabendo mulher ou ao casal a escolha do m todo queentendem mais ajustados s suas prefer ncias. Por essa raz o, para cada um dos m todos, os peritospresentes nesta reuni o de CONSENSO decidiram n o colocar a indica o por livre escolha , por enten-derem que essa indica o redundante. 2 EFIC CIA DOS M TODOS CONTRACEPTIVOSA escolha de um m todo contraceptivo deve radicar na sua efic cia contraceptiva, mas igualmente na adequa o mulher ou casal, dos seus mecanismos de ac o. Factores que se devem ter em conta para uma escolha mais ajustada, livremente assumida pela mulher e pelocasal: Idade Perfil de sa de Valores culturais Objectivos em termos de planeamento familiar Modo de ac o dos v rios m todos Efic cia contraceptiva Incid ncia de efeitos colaterais Complica es potenciais Benef cios n o-contraceptivos Outros Gesta es / 100 mulheres nos 1 s 12 meses de usoEfic ciaM todoUso correnteUso c/ inject eficaz Laquea o usado correctamenteDIU c/ lula progestativa(durante a amamenta o) (fora da amamenta o) orais masculino143 Efic cia aceit velCoito interrompido194qd usado correctamenteM todos naturais201-9 Espermicida266 Score.

5 0-1 muito eficaz2-9 eficaz10-30 alguma efic ciaFonte OMS, 2001 PATOLOGIAS QUE EXP EM AS MULHERES A RISCO ACRESCIDO EM CASO DE GRAVIDEZH ipertens o arterial (sist lica > 160 ou diast lica > 100 mmHg) Diabetes: insulino-dependente com nefropatia/retinopatia/coronariopatia ou outra patologia vascular, ou com > 20 anos Insufici ncia coron ria Acidente vascular cerebral Valvulopatia complicada Cancro da mama, endom trio ou ov rio SIDA Cirrose grave Hepatomas Coriocarcinoma Drepanocitose Schistosom ase Tuberculose3 CONSENSO sobre Contracep o (Setembro de 2003) INDICA O DOS M TODOS CONTRACEPTIVOS Perante o perfil de sa de de cada mulher, tendo em conta a sua idade, h bitos e patologia co-existente e consi-derando os mecanismos de ac o dos mais diversos m todos contraceptivos podemos avaliar a adequa o decada m todo conforme as caracter sticas j referidas.

6 A indica o dos diversos m todos contraceptivos pode serdividida em 4 classes: Classe IN o h qualquer restri o ao seu usoClasse IIAs vantagens do m todo superam os riscos ponderadosClasse IIIOs riscos ponderados s o superiores s vantagens - deve ser a ltima op oClasse IVOs riscos ponderados s o inaceit veis - n o deve ser TULO I CONTRACEP O ORAL S existem no mercado portugu s contraceptivos orais (p lulas) de baixa dosagem (menor ou igual a 35 micro-gramas de etinilestradiol - EE) Combinadas -compostas por estroprogestativos (monof sicas, bif sicas ou trif sicas) Minip lula -compostas apenas por progestativo. P LULA COMBINADAINDICA ES Contracep oOutras: Controlo de ciclo Dismenorreia Dor peri-ovulat ria S ndrome pr -menstrual S ndromes de androgeniza o CONTRA-INDICA ES Absolutas Gravidez actual ou suspeita de gravidez Neoplasia hormono-dependente Altera es graves da fun o hep tica ou hepatopatia em fase activa Antecedentes de AVC, doen a arterial cerebral ou coron ria (Ex.)

7 : Hipertens o grave > 160/100mmHg, diabetes complicada) Antecedentes de trombose venosa profunda e doen a predispondo a acidente tromboemb lico (Ex.: Muta o do factor V de Leiden) Fumadora - mais 15-20 cigarros/dia e mais de 35 anos. Relativas Diabetes mellitus Hipertens o arterial Lupus Eritematoso Disseminado Tabagismo (mais de 15 -20 cigarros/dia) em idade superior a 35 anos Hiperlipid mia Depress o grave S ndroma de m absor o Cefaleia grave, tipo enxaqueca 4 CONSENSO sobre Contracep o (Setembro de 2003) EXAMES M NIMOS DE AVALIA O Hist ria cl nica e exame objectivo com avalia o do peso e da tens o arterial CONTROLOO bjectivos Verificar a utiliza o correcta do m todo Efeitos colaterais indesej veis ou o aparecimento de contra-indica es Motivar a continuidade e desencorajar o descanso da p lulaFrequ ncia das consultas Primeiro controlo - cerca de 3 meses ap s o in cio da contracep o Seguintes - anual ou semestral, de acordo com as caracter sticas da utilizadora, factores de risco associados e sempre que surjam complica es RISCOS.

8 BENEF CIOS E MITOSE feitos Colaterais Altera es do fluxo / Spotting N useas e v mitos Mastodinia Altera es de peso Depress o RISCO TROMBOEMB LICO Os contraceptivos de baixa dosagem n o aumentam significativamente o risco individual de enfartedo mioc rdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou tromboembolismo venoso na mulher saud veln o fumadora, independentemente da idade. Um discreto aumento do risco relativo pode verificar-se no 1 ano de uso (20 a 40 casos por ano, por/100 000 utilizadoras). O principal factor de risco para AVC ahipertens o arterial. O tabagismo aumenta o risco de trombose arterial. As anomalias cong nitas dos factores decoagula o aumentam o risco de tromboembolismo DE CANCRO DA MAMA O uso prolongado de contraceptivos orais, n o aumenta significativamente o risco de cancro da mama.

9 N o h aumento significativo do risco nas mulheres a tomar contraceptivos orais com antecedentes familiares de cancroda mama ou em mulheres com patologia benigna mam CIOS N O CONTRACEPTIVOS Relacionados com o ciclo Regulariza o dos ciclos Tratamento da dismenorreia Tratamento da menorragia / Preven o da anemia Poss vel diminui o dos quistos funcionais do ov rioPreven o do cancro Diminui o do risco de cancro do ov rio Diminui o do risco de cancro do endom trio Diminui o do risco de cancro do colorectal5 CONSENSO sobre Contracep o (Setembro de 2003) Preven o de Doen a fibroqu stica da mama Doen a inflamat ria p lvica Endometriose Gravidez ect pica Artrite reumat ide Fibromioma uterinoTratamento de Acne HirsutismoOutros benef cios Eventual melhoria em algumas doen as com exacerba o menstrual Sintomas vasomotores da perimenopausaMITOS N o h interfer ncia com a fertilidade ap s a suspens o da contracep o oral.

10 Os contraceptivos orais n o t m efeito teratog nico quando tomados inadvertidamente durante a gravidez. As p lulas de baixa dosagem s o eficazes logo no primeiro m s, mesmo quando antecedidas de uso de p lulas demaior dosagem. N o existe aumento significativo de risco tromboemb lico na utiliza o das p lulas com proges-tativos de terceira gera ES MEDICAMENTOSAS Medicamentos que podem causar diminui o de efic cia contraceptiva Griseofluvina Rifampicina Carbomazepina Etosuximida Fenobarbital Fenito na Primidona Retrovirais usados no tratamento da SIDAM edicamentos cuja ac o pode ser afectada pela utiliza o da p lula:Com aumento do efeito Corticoster ides Teofilina Alprazolam Clordiazep xido Diazepam Nitrazepam Triazolam Ciclosporina PropanololCom diminui o do efeito Imipramina 6 CONSENSO sobre Contracep o (Setembro de 2003)