Déclaration en vue d’une dispense du prélèvement …

1 D claration en vue d une dispense du pr l vement des cotisations socialesEn application des dispositions l gislatives et r glementaires, les caisses de retraite compl mentaire sont tenues d op rer plusieurs retenues sur les allocations pay es aux retrait s : Cotisation d assurance maladie au taux de 1 % ; Cotisation suppl mentaire sp cifique r serv e aux b n ficiaires du r gime local d assurance maladie Alsace Moselle , au taux de 1,5 % pour le r gime local g n ral ou 1,1 % pour le r gime local agricole ; Contribution sociale g n ralis e (CSG) au taux de 6,6 % (dont 4,2 % d ductible des revenus d clar s l administration fiscale) ; Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) au taux de 0,5 % ; Contribution de solidarit pour l autonomie (CSA) au taux de 0,3 %.Vous pouvez tre exon r (e) de ces pr l vements (ou de certains d entre eux), selon votre situation. cette fin, vous devez indiquer si vous remplissez l une ou plusieurs des conditions suivantes.

2 Votre revenu fiscal de r f rence indiqu sur votre avis d imp t de 2015 (revenus de 2014) est inf rieur ou gal au seuil 1 du bar me figurant au verso de cet imprim . Vous serez exon r (e), pour l ann e 2016, de toutes les retenues. Joindre la photocopie de l avis d livr par l administration fiscale. Votre revenu fiscal de r f rence indiqu sur votre avis d imp t de 2015 (revenus de 2014) est sup rieur au seuil 1 et inf rieur au seuil 2 du bar me figurant au verso de cet imprim . Vous serez exon r (e), pour l ann e 2016, de cotisation d assurance maladie, de CSG au taux de 2,8 % (vous devrez acquitter la CSG r duite au taux de 3,8 %) et de CSA. Joindre la photocopie de l avis d livr par l administration fiscale. Vous percevez l'une des allocations suivantes, attribu e sous conditions de ressources : allocation de solidarit aux personnes g es (ASPA), allocation aux vieux travailleurs salari s et secours viager, allocation aux m res de famille, allocation de vieillesse agricole, allocation aux vieux travailleurs non salari s, allocation sp ciale vieillesse, allocation suppl mentaire du fonds de solidarit , allocation viag re aux rapatri s g s, allocation suppl mentaire du fonds sp cial invalidit.

3 Vous serez exon r (e), pour l ann e 2016, de toutes les retenues. Joindre la photocopie de la notification d attribution de cette allocation. Vous tes fiscalement domicili (e) en France m tropolitaine, dans les DOM ( l exception de Mayotte), ou dans les collectivit s d outre mer de Saint Barth lemy et Saint Martin, et vous b n ficiez d un r gime d assurance maladie relevant d un tat autre que la France. Vous serez exon r (e), pour l ann e 2016, de toutes les retenues. Joindre une attestation du r gime tranger ayant la charge de vos prestations d assurance maladie. Vous n' tes pas fiscalement domicili (e) en France m tropolitaine, dans les DOM ( l exception de Mayotte), ou dans les collectivit s d outre mer de Saint Barth lemy et Saint Martin, (voir les situations particuli res au verso de cet imprim ). Vous serez exon r (e), pour l ann e 2016, de CSG, de CRDS et de CSA. En revanche, la cotisation d assurance maladie sera pr lev e au taux de 4,2 %.

4 Sans r ponse de votre part, votre retraite sera soumise aux pr l vements. Si vous remplissez ult rieurement l une des conditions requises, il vous appartiendra de faire conna tre votre situation l aide du pr sent document, en y joignant photocopie de tout : une fausse d claration sur l honneur est susceptible d entra ner l application des peines pr vues aux articles 441-1, 441-7 et 313-1 du Code p nal. Elle expose, en outre, son auteur des poursuites devant les juridictions civiles pour r paration du pr judice une croix dans la ou les cases correspondant votre situationJe soussign (e) ..Num ro de dossier ou de S curit sociale ..certifie l exactitude des renseignements ci dessus et m engage faire conna tre tout changement de ma situation aux institutions de retraite compl mentaire me versant une .., le .. SignatureRETRAITESCOMPL MENTAIRESS ituations particuli res Vous r sidez en Suisse, en Andorre ou dans l un des tats de l Espace conomique Europ en (EEE) autre que la France (Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Lituanie, Liechtenstein, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays Bas, Pologne, Portugal, R publique Tch que, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slov nie, Su de).

5 Pr ciser : Je b n ficie d une pension de retraite vers e par un organisme de S curit sociale de l tat dans lequel je r side. Vous serez exon r (e) de toutes les retenues. Je ne b n ficie pas d une pension de retraite vers e par un organisme de S curit sociale de l tat dans lequel je r serez exon r (e) de CSG, de CRDS et de CSA. En revanche, la cotisation d assurance maladie sera pr lev e au taux de 4,2 %. Vous r sidez en Nouvelle Cal ciser : Je b n ficie d une pension du r gime de base de Nouvelle-Cal donie (CAFAT) et d une pension de retraite vers e par un r gime de base m tropolitain. Vous serez exon r (e) de CSG, de CRDS, et de CSA. En revanche, la cotisation d assurance maladie sera pr lev e au taux de 4,2 %. Je b n ficie d une pension du r gime de base de Nouvelle-Cal donie (CAFAT) et je ne b n ficie pas d une pension d un r gime de base m tropolitain. Vous serez exon r (e) de toutes les retenues.

6 Je b n ficie d une pension de retraite d un r gime de base m tropolitain et je ne b n ficie pas d une pension du r gime de base de Nouvelle-Cal donie (CAFAT). Vous serez exon r (e) de CSG, de CRDS, et de CSA. En revanche, la cotisation d assurance maladie sera pr lev e au taux de 4,2 %.Joindre une attestation pr cisant que vous b n ficiez d une pension du r gime de base de Nouvelle Cal donie. Vous r sidez en Polyn sie fran ciser : Je b n ficie d une pension vieillesse de Polyn sie fran aise (CPS). Vous serez exon r (e) de toutes les retenues. Je ne b n ficie pas d une pension vieillesse Polyn sie fran aise (CPS). Vous serez exon r (e) de CSG, de CRDS, et de CSA. En revanche, la cotisation d assurance maladie sera pr lev e au taux de 4,2 %.Joindre une attestation pr cisant que vous b n ficiez d une pension vieillesse de Polyn sie fran aise et que vous tes pris(e) en charge par ce r gime pour l assurance maladie.

7 Vous r sidez dans les d partements du Haut Rhin (68), Bas Rhin (67) et de la Moselle (57), mais ne b n ficiez pas du r gime local d'assurance maladie. Vous serez exon r (e) de la cotisation suppl mentaire pr lev e uniquement aux allocataires b n ficiaires du r gime local d assurance maladie d Alsace-Moselle. Joindre la photocopie de l attestation de droits l assurance maladie en cours de validit , qui accompagne votre carte Vitale. Vous b n ficiez du r gime local d assurance maladie d Alsace Moselle alors que vous n tes plus r sident(e) dans les d partements ci dessus. Selon votre situation fiscale, nous pr l verons la cotisation suppl mentaire de 1,5 % au titre du r gime local g n ral ou 1,1 % au titre du r gime local agricole. Si vous tes dans ce cas, merci de nous le pr de revenu pour b n ficier de l exon ration totale ou partielle des pr l vements sociauxCe bar me, valable pour les revenus 2014 pour lesquels l imp t est mis en recouvrement en 2015, est utiliser pour le traitement des allocations de retraite vers es en TROPOLEGUADELOUPE*, MARTINIQUE, R UNIONGUYANE Nombre de parts de quotient familialSeuil 1 Seuil 2 Seuil 1 Seuil 2 Seuil 1 Seuil 2 1 10 676 13 956 12 632 15 268 13 209 15 994 1,25 12 101 15 819 14 200 17 317 14 848 18 137 1,5 13 526 17 682 15 767 19 366 16 487 20 279 1,75 14 951 19 545 17 192 21 229 17 912 22 142 2 16 376 21 408 18 617 23 092 19 337 24 005 2,25 17 801 23 271 20 042 24 955 20 762 25 868 2,5 19 226 25 134 21 467 26 818 22 187 27 731 2.

8 75 20 651 26 997 22 892 28 681 23 612 29 594 3 22 076 28 860 24 317 30 544 25 037 31 457 Sup rieur 3 22 076 + 2 850 par demi-part suppl mentaire ou + 1 425 par quart de part suppl mentaire28 860 + 3 726 par demi-part suppl mentaire ou + 1 863 par quart de part suppl mentaire24 317 + 2 850 par demi-part suppl mentaire ou + 1 425 par quart de part suppl mentaire30 544 + 3 726 par demi-part suppl mentaire ou + 1 863 par quart de part suppl mentaire25 037 + 2 850 par demi-part suppl mentaire ou + 1 425 par quart de part suppl mentaire 31 457 + 3 726 par demi-part suppl mentaire ou + 1 863 par quart de part suppl mentaire* y compris Saint-Martin et Saint-Barth lemyIl convient de vous reporter l avis d imp t 2015 sur le revenu de 2014 pour la d termination de votre revenu fiscal de r f rence et de votre nombre de