DĖL EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO KORTELĖS IŠDAVIMO, …

1 EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel s i davimo, keitimo ir naikinimo taisykli . 1 priedas (Pra ymo i duoti EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel forma). PRA YMAS I DUOTI EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO KORTEL . (Pildoma pagal asmens tapatyb patvirtinan io dokumento duomenis did iosiomis spausdintin mis raid mis). _____teritorinei ligoni kasai _____. (Pra ymo u pildymo data). _____. (U sakymo Nr. pildo teritorin s ligoni kasos darbuotojas). PRA AU i duoti EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel : man asmeni kai;. nepilname iams mano eimos nariams. 1. Pra ym teikian io asmens duomenys: vardas (-ai). pavard ( s). asmens kodas gimimo data 2. Gyvenamosios vietos adresas: alis savivaldyb . miestas / kaimas gatv . namo Nr. buto Nr. pa to kodas 3.

2 Kontaktiniai duomenys: telefonas el. pa tas 4. Nepilname i eimos nari duomenys1: vardas (-ai). pavard ( s). asmens kodas gimimo data vardas (-ai). pavard ( s). asmens kodas gimimo data 1. i dal kartoti tiek kart , kiek reikalinga. 2. vardas (-ai). pavard ( s). asmens kodas gimimo data 5. galioto atsiimti kortel asmens duomenys: vardas (-ai). pavard ( s). asmens kodas gimimo data PASI ADU nenaudoti EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel s: pasibaigus mano DRAUDIMO privalomuoju SVEIKATOS draudimu laikotarpiui;. pasibaigus mano nepilname i eimos nari DRAUDIMO privalomuoju SVEIKATOS draudimu laikotarpiui. ESU SUPA INDINTAS (-A), KAD: EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel suteikia man teis lankantis EUROPOS S jungos valstyb se ir Norvegijoje, Islandijoje, Lichten teine bei veicarijoje gauti toki i valstybi teis s akt nustatyt.

3 B tin j medicinos pagalb (jos i laidos kompensuojamos Privalomojo SVEIKATOS DRAUDIMO fondo biud eto l omis), kad nereik t d l medicinini prie as i anks iau laiko gr ti al , kurioje esu apdraustas (-a) privalomuoju SVEIKATOS draudimu;. jei EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortele pasinaudosiu pasibaigus mano privalomojo SVEIKATOS DRAUDIMO laikotarpiui, prival siu teis s akt nustatyta tvarka kompensuoti Privalomojo SVEIKATOS DRAUDIMO fondo biud etui padaryt al ;. jei prarasiu ar sugadinsiu EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel , u nauj kortel tur siu sumok ti 14,48 Eur. _____. ( EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel u sakan iojo asmens para as, vardas ir pavard ). ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----- ------------------- Pildoma atsiimant kortel : PATVIRTINU, kad gavau EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO kortel (-es) Nr.

4 : _____ _____ _____. (Parei k jo para as) (Vardas, pavard ) (Data). _____ _____ _____. ( galioto atsiimti EUROPOS SVEIKATOS (Vardas, pavard ) (Data). DRAUDIMO kortel asmens para as). _____ _____ _____. (Teritorin s ligoni kasos atsakingojo (Vardas, pavard ) (Data). asmens para as).