Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie

1 Demande d'ouverture des droits R f. 736 CNAMTS - VII- 2016 Projet SXXXX Identification du demandeur Votre date de naissanceVotre adresseCode PostalCommuneVos nom et pr nomsVotre nationalit fran aise UE/EEE/Suisse a u t r e Votre n de t l phoneFait LesignatureJ'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce demandeur Attestation sur l'honneur compl ter par le demandeurVotre lieu de naissance (*) Territoire m tropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, R union, Saint-Barth lemy et Saint-Martin.(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; pr noms dans l'ordre de l' tat civil)Votre n de s curit sociale (si vous en avez un)Votre n d allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) CAF de Si vous n avez pas d adresse personnelle, nom et adresse de l organisme aupr s duquel vous avez lu domicile (Par exemple : un Centre Communal d Action Sociale, une association agr e)Code PostalCommune Je m'engage porter imm diatement la connaissance de l'organisme d' assurance maladie destinaire de la pr sente Demande toutemodification des informations du cadre A et lui signaler tout transfert de ma r sidence principale l' tranger.

2 ((1) - cf. liste au verso)IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez vous reporter la notice(Articles L. 160-1, L. 160-2, L. 160-5 et D. 160-2 du Code de la s curit sociale)in de permettre votre affiliation au r gime g n ral sur c l' assurance maladie Situation du demandeur au regard de l'emploiActivit professionnelle Sans activit Autre pr cisez :Si vous relevez du r gime de s curit sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur d tach depuis l' tranger ou retrait , vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vousdevez fournir votre caisse d' assurance maladie un formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de r sidence" ou un document quivalent pour les pays hors espace europ de permettre d'ouvrir vos droits l' assurance maladie lors de votre arriv e en France, si vous n' tes pas d j rattach un r gime de s curit sociale fran ais, il convient de compl ter ce formulaire et de le retourner l'organisme d' assurance 3our E n ficier de la prise en charJe des frais de sant en cas de maladie ou de maternit vous deve] travailler en)rance ou si vous rtes sans activit r sider en )rance de maniqre staEle et r Juliqre.

3 (*) si oui, pr cisez laquelle :(Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, pr cisez-le apr s votre nom de famille) maladie de votre lieu de r sidence accompagn des justificatifs demand s au verso. A B C La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d' assurance loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).

4 En outre, l'inexatitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la s curit sociale.(articles L. 114-10-3 et L. 161-1-4 du Code de la s curit sociale). L'organisme d' assurance maladie peut, tout moment, proc der des op rations de contr le en vous demandant les pi ces justificatives de votre siuationVotre courrielPi ces justificativesVous devez fournir :Votre relev d'identit bancaire (n IBAN). s jour si vous tes ressortissant d'un Etat hors UE/EEE (1)Pour le versement de vos prestations Pour en savoir plus :a (service 0,06 euro/min + prix appel) Liste des pays de l'UE/EEE : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , R publique Tch que, R publique de Slovaquie,Roumanie, Royaume-Uni, Slov nie, Su de.

5 (1)Si vous avez des enfants mineurs votre chargeLe formulaire S3705 " Demande de rattachement des enfants mineurs (2) Le formulaire de Demande de rattachement est t l chargeable sur ou bien est demander aupr s de votre organisme d' assurance maladie . (2) Pour justifier de votre identit si vous tes de nationalit Une photocopie de votre carte d'identit ou de votre passeport. et Suisse Une photocopie du titre de s jour en cours de validit , incluant,notamment, la carte de s jour pluriannuelle ou temporaire, la carte de r sident ou le certificat de r sidence, le visa de long s jour avec en France (m tropole, DOM, Saint-Pierre et Miquelon,Saint-Barth lemy, Saint-Martin) : - une copie d'une pi ce d'Etat civil (carte nationale d'identit , livret de famille jour, passeport).

6 Si vous tes n l'un ou aux deux parents assur s".Si vous tes en activit professionnelle Une photocopie de toute pi ce justifiant de cette situation, par exemple fran aise ou ressortissant d'un Etat de l'UE/EEE ou de la Suisse (1)Pour justifier de votre identit et de la r gularit de votre les pages du passeport comportant l'identit , l'attestation dedemande d' caisse primaire d' assurance maladie vous indiquera s'il faut la faire l'obtention de votre num ro de s curit sociale si vous Une copie int grale de votre acte de naissance ou un extrait de votre actede naissance avec filiation ou une pi ce quivalente tablie par un consulat.(Ce document doit tre authentifi , notamment par un cachet lisible.)ne le connaissez pas et si vous tes n l' tranger ou en votre contrat de travail ou un bulletin de paie.

7 + Nouvelle-Cal donie, Polyn sie fran aise, Wallis et Futuna si vous tes sans activit professionnelle :Toute pi ce justifiant que vous r sidez en France depuis plus de troismois. successives, factures d' nergie, d'eau ou de t l phone successives,factures d'h tellerie des trois derniers mois,..Si vous tes h berg dans un centre d'h bergement et de r insertionsociale, un certificat d'h bergement pour les trois derniers moisSi vous tes h berg par un particulier : une attestation sur l'honneur,r dig e par cette personne, pr cisant la date depuis laquelle vous tesh berg , accompagn e de quittances de loyer ou de factures d' nergiesuccessives tablies son nom pour les trois derniers justifier de la stabilit de votre r sidence en France Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer tabli par ce vous n'avez pas d'adresse personnelle et avez lu domicile aupr s d'un organisme agr , une attestation de domiciliation tablie parcet organisme de plus de trois mois.

8 Toute pi ce justificative de votre vous tes dans l'une des situations suivantes :- b n ficiaire de l'une des prestations familiales ou sociales(allocations familiales, aides au logement, AAH, RSA,minimum vieillesse ASPA, ASI,..),- inscrit dans un tablissement d'enseignement ou stagiairede coop ration,- de retour en France apr s un volontariat international l' tranger,- r sident au titre du regroupement familial ou reconnur fugi ou b n ficiaire de la protection subsidiaire ou si vous n' tes pas dans l'une des situations ci-dessus : demandeur d'asileR f. 736 CNAMTS - VII- 2016