Demande de Licence Fédérale et Assurance 20 18 …

1 Je d clare tre en possession d un certificat de non contre indication la pratique de l ULM, d livr par un m decin inscrit l ordredes m decins fran ais, de moins d un an, la date de signature de la pr sente Demande , et dont j adresse l original la Pr nom Adresse CP Ville Pays N t l. fixe Port.: Lien avec l'assur La Licence F d rale est obligatoire pour b n ficier des assurances et 1234 PREMIERE Demande DE LICENCEP ersonne contacter en casd accidentkTotal Licence ==Estimation de vos heures de vol ULM effectu es uniquement en 2017k Vous avez + de 25 ansVous avez - de 25 anskk37,06 49,29 Vous souscrivezAutogire A rostatH lico ULMM otorisation ParamoteurPendulaire DeltaParapente partir du 1eroctobrejusqu le 1erjanvieret Licence sur Internet c'est facile et A rostatH lico ULMM otorisation ParamoteurPendulaire DeltaParapentek Je d clare tre en possession d'un certificat m dical d livr par un m decina ronautique en cours de validit , dont j'adresse la photocopie la FFPLUM.

2 El ve Pilote Pilote Brevet Autre Instructeur Comp titeur Le vol montagne Le vol hydro (jj/mm/aa)Souscription LicencekNom : Pr nom : N (e) le : Lieu : Sexe M. F. Nationalit : Adresse : Code postal : Ville : Pays : T l. Port. Fax. Courriel : @Profession : Nom du club/ cole : Code du club/ coleDemande de Licence F d raleet Assurance2018 Vous tes :Vous tes :Vous pratiquez :Activit s pratiqu esPrincipale SecondairexxAutres licences a ronautiques d tenues FFG RSA FFVV FFAM FFVL FFP FFA(ex FNA) FFA(A rostation)Propri taire(indiquez ci-contre le nombre de machines priv es)kN de brevet / piloted livr le : / / kN de Licence 2017 Renouvellementk48,30 75,10 Une Assurance Protection Juridique est incluse dans le co t de votre Licence f d rale pour un montant de 4,04.

3 (certificat m dical obligatoire)Premi re LicenceLa Licence expire le dans les deux caskSouscription Assurance320,00 282,00 235,00 188,00 MONOPLACE AVECPARACHUTE288,00 253,00 211,00 169,00 696,00 602,00 508,00 470,00 BIPLACE AVECPARACHUTE626,00 541,00 457,00 423,00 89,93 87,93 85,93 83,93 82,93 80,93 78,93 77,93 57,93 53,93 53,93 53,93 Garantie Responsabilit Civile,pour toute classe d ULM pilot et quel que soitl ULM pilot , hauteur de 5 000 000 par sinistre, incluant les garantiesIndividuelle Accident Pilote hauteur de 10000 et Assistance PARACHUTEMONOPLACEMONOPLACEAVEC PARACHUTEBIPLACEBIPLACEAVEC PARACHUTEBIPLACEBIPLACEAVEC PARACHUTE1 Facultative, mais vivement conseill e si vous avez souscrit l option RC AERONEF si vous tes l ve pilote pour les pilotes volant sur machines assur es en RC AERONEF (option )kGarantie Responsabilit Civile, attach e l a ronef hauteur de 5000 000 par sinistre, y compris les risques li s aux actes de guerre et au terrorisme.

4 +RC Utilisateur Individuelle Accident22 effet du : // 2018 Individuelle Accident hauteur de 10 000 et Assistance souscrire des garanties individuelles compl mentaires l Individuelle Accident, contactez AIR COURTAGE ASSURANCES. sous total sous total Mlle Mme Mr Permet au pilote biplaceur de souscrire une garantie suppl mentaire pour son passager, sans d signation pr , mais vivement conseill e sous total Total Assurance311,93 302,93 293,93 285,93 276,93 268,93 259,93 251,93 131,93 108,93 86,93 63,93 60,93 58,93 57,93 55,93 54,93 52,93 51,93 50,93 47,93 47,93 47,93 47,93 58,93 56,93 55,93 53,93 52,93 51,93 50,93 49,93 46,93 46,93 46,93 46,93 247,93 238,93 229,93 219,93 210,93 200,93 191,93 182,93 109,93 92,93 75,93 58,93 226,93 218,93 210,93 201,93 193,93 184,93 176,93 167,93 102,93 86,93 71,93 56,93 342,93 332,93 322,93 313,93 303,93 294,93 284,93 275,93 141,93 116,93 91,93 66,93 84,93 82,93 80,93 78,93 77,93 76,93 74,93 73,93 55,93 52,93 52,93 52.

5 93 Date deSouscription JANVIERFEVRIERMARSAVRILMAIJUINJUILLETAOU TSEPTEMBREOCTOBRENOVEMBREDECEMBREP riode01/01 au 31/1201/04 au 31/1201/07 au 31/1201/10 au 31/12RC A ronef2A compl ter obligatoirement par le propri taire d un ou plu-sieurs a ronefspour b n ficier de la pr sente garantie et de la RC de l a ronefen stationnement. (Les dommages mat riels l a ronef demeurent toujours exclus.) Monoplace Biplace Monoplace BiplaceSimpleIA Plus3 Individuelle Accident Passager4S'applique uniquement au pilote propri taire ayant coch OUI la case AAA compl ter obligatoirement par le propri taire d un ou plusieurs a ronefspour b n ficier de la pr sente garantie et de la RC de l a ronef en stationnement. (Les dommages mat riels l a ronef demeurent toujours exclus.)Type Constructeur N identification fran aise**PARAMOTEUR UNIQUEMENTTOUTES CLASSES D ULMTOUTES CLASSES D ULMPARAMOTEUR UNIQUEMENTB*S'applique uniquement au pilote pro-pri taire ayant coch OUI la case B*MONOPLACEBIPLACE++(n d partement+ 2 ou 3 lettres)(n d partement+ 2 ou 3 lettres)(n d partement+ 2 ou 3 lettres)41,93 67,43 IA Passager Plus67,00 Contrats RC UTILISATEUR et RC AERONEF n FR00009800AV17A souscrits aupr s de XL INSURANCE COMPANY SE, succursale fran aise/CATLIN EUROPE SE,France BRANCH.

6 Contrat Individuelle Accident et Individuelle Accident Passager n souscrit aupr s d AIG. Contrats Assistance-Rapatriementet Assistance-Rapatriement Passager n et souscrits aupr s d Europ IA PLUS (vivement recommand e) : j augmente mon Indivi-duelle Accident 30 000 (au lieu de 10 000 ), et j ajoute 25,50 IA SUPER PLUS (vivement recommand e) : j augmente mon Indivi-duelle Accident 50 000 (au lieu de 10 000 ), et j ajoute 48,00 +k +Equip parachute de secours ? Oui NonEquip flotteurs ?Equip flotteurs ?Equip parachute de secours ?Equip flotteurs ?SI VOTRE A RONEF EST IDENTIFI DANS UN PAYS LIMITROPHE LA FRANCE, MERCI DE CONTACTER AIR COURTAGE ASSURANCES POUR OBTENIR LE FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION ADAPT , VOUS DEVEZ VOUS ACQUITTER DES TAXES D ASSURANCES APPLICABLES AU PAYS D INDENTIFICATION DE L A RONEF ASSUR .Type Constructeur N identification fran aiseType Constructeur N identification fran aise Monoplace Biplace(n d partement+ 2 ou 3 lettres)Equip parachute de secours ?

7 Equip flotteurs ?Type Constructeur N identification fran aise Monoplace BiplaceIndividuelle Accident PiloteEquip parachute de secours ? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui NonExpire le 31/12/2018 sous total=kSi vous souhaitez assurer un ULM bas dansun pays imposant l obligation de souscrire une Assurance aupr s d un assureur local,contactez AIR COURTAGE Accident hauteur de 10 000 et Assistance ,50 Individuelle Accident PLUS hauteur de 30 000 et Assistance Accident PLUS hauteur de 30 000 etAssistance Super Plus89,93 Individuelle Accident SUPER PLUS hauteur de 50 000 et ATTENTION ICI 1 SEUL CHOIX POSSIBLE ouou Oui Non Oui NonLa Licence F d rale est obligatoire pour b n ficier des assurances et 1234 Date d entr e en vigueur de la garantie : se r f rer la notice d refuse de recevoir le courrier lectronique f d ral sur monadresse courriel F d ration Fran aise d ULM 96 bis, rue Marc Sangnier 94700 Maisons-Alfort T l.

8 01 49 81 74 43 Fax. 01 49 81 74 51 E-mail : Internet : G n ral AssuranceLicenceLes 3 derniers chiffres situ s au dos de votre carte N Expire fin par carte bancaireMon r glement de: est effectu par ch que bancaire mon club la FFPLUMI mportant kEtablir votre ch que l ordre de la FFPLUM+Date et signature de l adh rent :Les informations recueillies sont n cessaires pour votre adh sion. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destin es au Secr tariat de la F d ration ainsi qu'au courtier et aux assureurs ventuels. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitezexercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, ou si vous opposez leur communication des tiers ext rieurs la FFPLUM, veuillez en avertir le Secr tariat f d rent mineur : date et signature du responsable l gal.

9 N oubliez pas de signer iciJE CERTIFIE SUR L HONNEUR L EXACTITUDE DES INFORMATIONS INDIQU ES SUR CET IMPRIM J AI T INFORM DE L Assurance INDIVIDUELLE ACCIDENTDONT JE PEUX B N FICIER EN TANT QUE LICENCI , ET DES POSSIBILIT S DE SOUSCRIRE DES GARANTIES INDIVIDUELLES COMPL MENTAIRES D C S/INVALI-DIT PERMANENTE PAR ACCIDENT ET/OU INDEMNIT S JOURNALI RES PAR ACCIDENT AUPR S D AIR COURTAGE ASSURANCES JE D CLARE AVOIR RE U LESNOTICES D INFORMATION L GALES FIGURANT EN FEUILLET BLANC NOTICE D INFORMATION L GALE DE LA PR SENTE Demande DE Licence ET Assurance SI JE SUIS PILOTE ET QUE JE N AI PAS OPT POUR UNE Assurance RESPONSABILITE CIVILE UTILISATEUR OU RESPONSABILITE CIVILE AERONEF PROPOS EPAR LA FFPLUM, J ATTESTE SUR L HONNEUR AVOIR SOUSCRIT OU B N FICIER PAR AILLEURS D UNE POLICE D Assurance COUVRANT MA RESPONSABILIT CIVILE OBLIGATOIRE VIS- -VIS DES TIERS ET, VENTUELLEMENT, VIS- -VIS DES PASSAGERS QUE JE TRANSPORTE. JE CERTIFIE SUR L HONNEUR QUE MON ULMET/OU L ULM AVEC LEQUEL JE VOLE N EST PAS BAS DANS UN PAYS IMPOSANT DE SOUSCRIRE UNE Assurance AUPR S D UN ASSUREUR LOCAL.

10 ==Cette garantie est incluse dans l option donc inutile de la souscrire de tes sympathisant, b n vole au SOL25 Vous tes sympathisant, b n vole au SOL40 SimpleSimpleA d faut de pr cision, les b n ficiaires seront ceux d sign s au contrat n N oubliez pas de pr ciser ci-dessous pour l Individuelle Accident, le b n ficiaire en casde d c s : Mlle Mme MrA d faut de pr cision, les b n ficiaires seront ceux d sign s au contrat n N oubliez pas de pr ciser ci-dessous pour l Indi-viduelle Accident, le b n ficiaire en cas de d c s : Je refuse l Individuelle Accident (y compris Assistance Rapa-triement) et je d duis 41,93 -k NOTICE D INFORMATION LEGALE 2018 Relative la Police n FR00009800AV17A - Assurance RESPONSABILITECIVILE AVIATION souscrite par la F d ration Fran aise de Planeurs UltraL gers (FFPLUM) et l UFEGA aupr s de XL INSURANCE COMPANY SE,Succursale Fran aise repr sent e par CATLIN EUROPE SE, France Branch. La pr sente notice d information est r dig e en application des obligationsd finies l article L141-4 du Code des IMPORTANTE : LA PRESENTE NOTICE D INFORMATION EST PUREMENT INDI-CATIVE ET NON EXHAUSTIVE.