Formulaire de demande de licence de chasse

1 Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande D UNE licence DE chasse Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : DIRECTION G N RALE OP RATIONNELLE DES POUVOIRS LOCAUX DE L ACTION SOCIALE ET DE LA SANT Bureaux de d livrance et heures d ouverture Direction de Li ge :Montagne Sainte Walburge, 24000 Li geT l : 04/ 224 56 04 - 04/224 56 05T l fax : 04/ 224 56 66 Adresse m l : de Namur :Place Gustave Falmagne, 15000 NamurT l : 081/ 71 56 00 - 081/71 56 02T l fax : 081/ 71 56 22 Adresse m l : du Luxembourg :Place Didier, 456700 ARLONT l : 063/ 58 90 60 - 063/ 58 90 91T l fax : 063/ 58 90 77 Adresse m l : du Hainaut : Site du B guinage Rue Achille Legrand, 167000 MonsT l : 065/32 81 25 - 065/32 81 26 - 065/32 81 02T l fax : 065/ 32 81 33 Adresse m l : du Brabant wallon:Chauss e des Collines, 521300 WavreT l : 010/ 23 55 56 - 010/23 55 77T l fax : 010/ 23 55 51 Adresse m l : Protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel :Conform ment la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel, les donn es que vous adressez en compl tant ce Formulaire sont destin es assurer le suivi de votre dossier au sein du Service Public de Wallonie et pourront tre transmises aux services suivants du Gouvernement wallon : Bureau de d livrance concern , voir ci-dessus.

2 Vous pouvez avoir acc s vos donn es ou les faire rectifier le cas ch ant. Vous pouvez exercer ce droit (d acc s ou de rectification) aupr s du service auquel vous adressez ce Formulaire . M diateur de la Wallonie et de la F d ration Wallonie-Bruxelles :Toute personne physique ou morale qui estime, l occasion d une affaire le concernant, qu une autorit administrative r gionale wallonne n a pas agi conform ment la mission de service public qu elle doit assurer, peut introduire une r clamation individuelle, par crit ou sur place, aupr s de Marc BETRAND, M diateur de la Wallonie et de la F d ration Wallonie-Bruxelles, Rue Lucien Nam che 54, 5000 : Site de demande de licence de chasseVersion du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande D UNE licence DE chasse Date de mise jour : 10/06/2016 Page : 1. Informations relatives au chasseur invitantPermis n Mme M.

3 Titre ventuel : Nom :* Pr nom :*Rue :* Num ro :Bo te :Code postal :* Localit :* Pays :T l phone priv : GSM : Courriel : Bureau de d livrance concern : Arlon Li ge Mons Namur WavreCommune(s) sur le territoire de laquelle (desquelles) aura lieu la chasseDates de validit de l invitation du au Maximum 5 jours cons cutifsNom, pr nom du donneur d ordreDate du paiementCommunication inscrite sur le virement (L - N permis - date du premier jour de validit de la licence ) : 2/42. Informations relatives au chasseur invit Mme M. Titre ventuel : Nom :* Pr nom :*Rue :* Num ro :Bo te :Code postal :* Localit :* Pays :T l phone priv : GSM : Courriel : Cochez la case correspondant aux documents joints votre demande : Invit domicil en R gion flamande ou bruxelloiseCopie certifi e conforme du permis flamand de l invit Photo de l invit Invit non domicil en BelgiqueCopie du permis du pays de domicile ou d orgine de l invit Photo de l invit Certificat d assurance de l invit Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande D UNE licence DE chasse Date de mise jour : 10/06/2016 Page : /4 Notice explicativePROCEDURE DE DELIVRANCE INSTRUCTIONS GENERALES ( du 4 mai 1995 relatif aux permis et licences de chasse )DGO5 Direction du LuxembourgPlace Didier, 456700 ARLONT l: +32 (0) 63 58 90 60/91 Fax.

4 +32 (0) 63 58 90 77de 9h00 12h00 DGO5 Direction de LIEGEM ontagne Ste-Walburge, 24000 LIEGET l: +32 (0)4 224 56 04/05 Fax: +32 (0)4 224 56 66de 9h00 12h00 DGO5 Direction du HAINAUTRue A. Legrand, 167000 MONST l: +32 (0) 65 32 81 02/25/26 Fax: +32 (0) 65 32 81 33de 9h00 12h00 DGO5 Direction de NAMURP lace G. Falmagne, 15000 NAMURT l: +32 (0) 56 00/02 Fax: +32 (0) 56 22de 9h00 12h00 DGO5 Direction du BRABANT WALLON Chauss e des Colline, 521300 WAVRET l: (0) : +32 (0)10 23 55 51de 9h00 12h00 Les permis et licences de chasse , les vignettes de validation ainsi que les duplicata ventuels de ces documents peuvent tre obtenus par courrier de pr f rence ou directement : aupr s de la direction des Pouvoirs locaux de sa province pour un chasseur domicili en R gion wallonne ; aupr s de la direction des Pouvoirs locaux de son choix pour un chasseur non domicili en R gion wallonne ; aupr s de la direction des Pouvoirs locaux de Li ge pour un chasseur souhaitant s exprimer et obtenir desdocuments en langue formulaires de demande sont disponibles aupr s de ces Directions ou sur Internet, l adresse la rubrique citoyens.

5 Modalit s de paiement de la taxe r gionaleLa vignette de validation et la licence de chasse sont d livr es moyennant le payement, sur le compte 091-2150203-33 de la R gion wallonne, d une taxe de 223,10 euros pour la premi re et de 37,18 euros pour la seconde. Pour les paiements effectu s partir de l tranger, le code IBAN est BE79 0912 1502 0333 et le code SWIFT est versement doit intervenir au moins 5 jours avant l introduction de la demande . Certaines situations entra nent ou peuvent entra ner le refus de d livrance d un permis et/ou de sa vignette de validation (condamnations, ant c dents, etc.). Dans un d lai de trente jours, un recours peut tre introduit contre cette d cision aupr s du Ministre qui a la chasse dans ses attributions. En cas d avis d favorable, le montant de la taxe pr alablement vers est rembours .Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande D UNE licence DE chasse Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : Conditions de d livranceLE PERMIS DE CHASSELe permis de chasse peut tre obtenu en annexant au Formulaire de demande certificat valide de r ussite un examen de chasse pratique et th orique organis par la R gion wallonne, la R gion flamande, les Pays-Bas, le grand duch de Luxembourg, la France et l Allemagneouun permis de chasse valid pour la saison cyn g tique en cours d livr en R gion flamande, aux Pays-Bas, au grand-duch de Luxembourg, en France et en Allemagne ; extrait du casier judiciaire en fran ais dat de moins de deux mois ou (pour certaines personnes) un document quivalent : attestation d honorabilit , avis du Ministre de la Justice (ce dernier est alors sollicit par la Direction des Pouvoirs locaux).

6 Photo d identit r cente du demandeur LA VIGNETTE DE VALIDATIONLe permis de chasse n est pas valable sans sa vignette de validation vignette est d livr e partir du 1er juin aux conditions suivantes :1. la communication du virement doitmentionner le num ro du permis et la saisoncyn g tique (ex. 10005999-20092010) annexant au Formulaire de demande :a) un extrait du casier judiciaire en fran aisdat de moins de deux mois ou (pourcertaines personnes) un document quivalent: attestation d honorabilit , avis du Ministrede la Justice (ce dernier est alors sollicit par la Direction des Pouvoirs locaux)b) un certificat d assurance conformecouvrant la responsabilit civile dudemandeur durant toute la saisoncyn g tique concern e contre les risques li s la pratique de la chasse (AR 15/07/1963)LA licence DE CHASSELa licence est valable cinq jours cons titulaire d un permis de chasse wallon valid pour la saison cyn g tique en cours peut obtenir une licence pour son invit non domicili en R gion wallonne aux conditions suivantes :1.

7 La communication du virement doitmentionner la lettre L suivie du num ro depermis du chasseur invitant et du 1er jour devalidit de la licence (jj/mm/aaaa)(ex. L-10005999-10/11/2009) annexant au Formulaire de demande :a) une copie du permis de chasse del invit valid pour la saison cyn g tiqueen cours lorsque son pays d origine ou dedomicile en d livre ;b) une photo d identit r cente de l invit ;c) un certificat d assurance conformecouvrant la responsabilit civile de l invit durant la p riode couverte par la licencecontre les risques li s la pratique de lachasse (AR 15/07/1963)3. en pr cisant le nom des communes sur leterritoire desquelles la licence sera utilis e etle jour partir duquel elle produira ses non-respect de ces proc dures, notamment le libell fautif de la communication du paiement, risque d entra ner un retard, une suspension ou un refus de d livrance du document sollicit.

8 Modalit s de paiement de la taxe provincialeProvinceLuxembourgLi ge HainautNamurBrabantN compte097-2810000-07091-0005589-89091-00 05519-19097-2910000-97 Sans objet T l. service+32 (0) 63 21 28 13+32 (0) 4 220 22 71+32 (0) 65 38 23 22+32 (0) 81 77 52 38+32 (0) 10 23 61 95 Taxe permis22,00 22,31 22,31 23,00 0 Taxe licence4,00 3,72 3,72 4,00 0 4/4