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Formulaire de demande de vignette de validation …

DIRECTION G N RALE OP RATIONNELLE DES POUVOIRS LOCAUX DE L ACTION SOCIALE ET DE LA SANT Bureaux de d livrance et heures d ouverture Direction de Li ge :Montagne Sainte Walburge, 24000 Li geT l : 04/ 224 56 04 - 04/224 56 05T l fax : 04/ 224 56 66 Adresse m l : de Namur :Place Gustave Falmagne, 15000 NamurT l : 081/ 71 56 00 - 081/71 56 02T l fax : 081/ 71 56 22 Adresse m l : du Luxembourg :Place Didier, 456700 ARLONT l : 063/ 58 90 60 - 063/ 58 90 91T l fax : 063/ 58 90 77 Adresse m l : du Hainaut :Site du B guinage Rue Achille Legrand, 167000 MonsT l : 065/32 81 25 - 065/32 81 26 - 065/32 81 02T l fax : 065/ 32 81 33 Adresse m l : du Brabant wallon :Chauss e des Collines, 521300 WavreT l : 010/ 23 55 56 - 010/23 55 77T l fax : 010/ 23 55 51 Adresse m l : Protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel :Conform ment la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel, les donn es que vous adressez en compl tant ce Formulaire sont destin es assurer le suivi de votre dossier au sein du Service Public de Wallonie et pourront tre transmises aux services suivants du Gouvernement wallon : Bureau de d livrance concern , voir ci-dess

LE PERMIS DE CHASSE Le permis de chasse peut être obtenu en annexant au formulaire de demande : 1.un certiicat valide de réussite à un examen de chasse pratique et théorique

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1 DIRECTION G N RALE OP RATIONNELLE DES POUVOIRS LOCAUX DE L ACTION SOCIALE ET DE LA SANT Bureaux de d livrance et heures d ouverture Direction de Li ge :Montagne Sainte Walburge, 24000 Li geT l : 04/ 224 56 04 - 04/224 56 05T l fax : 04/ 224 56 66 Adresse m l : de Namur :Place Gustave Falmagne, 15000 NamurT l : 081/ 71 56 00 - 081/71 56 02T l fax : 081/ 71 56 22 Adresse m l : du Luxembourg :Place Didier, 456700 ARLONT l : 063/ 58 90 60 - 063/ 58 90 91T l fax : 063/ 58 90 77 Adresse m l : du Hainaut :Site du B guinage Rue Achille Legrand, 167000 MonsT l : 065/32 81 25 - 065/32 81 26 - 065/32 81 02T l fax : 065/ 32 81 33 Adresse m l : du Brabant wallon :Chauss e des Collines, 521300 WavreT l : 010/ 23 55 56 - 010/23 55 77T l fax : 010/ 23 55 51 Adresse m l : Protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel :Conform ment la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel, les donn es que vous adressez en compl tant ce Formulaire sont destin es assurer le suivi de votre dossier au sein du Service Public de Wallonie et pourront tre transmises aux services suivants du Gouvernement wallon : Bureau de d livrance concern , voir ci-dessus.

2 Vous pouvez avoir acc s vos donn es ou les faire rectifier le cas ch ant. Vous pouvez exercer ce droit (d acc s ou de rectification) aupr s du service auquel vous adressez ce Formulaire . M diateur de la Wallonie et de la F d ration Wallonie-Bruxelles :Toute personne physique ou morale qui estime, l occasion d une affaire le concernant, qu une autorit administrative r gionale wallonne n a pas agi conform ment la mission de service public qu elle doit assurer, peut introduire une r clamation individuelle, par crit ou sur place, aupr s de Marc BETRAND, M diateur de la Wallonie et de la F d ration Wallonie-Bruxelles, Rue Lucien Nam che 54, 5000 : Site du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande DE vignette DE validation Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 1/6 Formulaire de demande de vignette de validation du permis de chasse 1. Coordonn es du demandeurPermis N : Saison cyn g tique concern e : Nom :* Pr nom :*Titre ventuel : Date de naissance :Rue :* Num ro :Bo te :Code postal :* Localit :* Pays :Bureau de d livrance concern : Arlon Li ge Mons Namur WavreNom, pr nom du donneur d ordre : Date du paiement : Communication inscrite sur le virement (n permis-Saison cyn g tique).

3 Cochez la case de la lettre correspondant votre situation, une seule case doit tre coch cat gories A, B, C, D E ne vous concernent pas si vous faites partie de la cat gorie F, G ou RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT EN BELGIQUE DEPUIS PLUS D'UN ANB RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT EN BELGIQUE DEPUIS MOINS D'UN ANC RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT A L'ETRANGERD NON RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT EN BELGIQUEE NON RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT A L'ETRANGERF Ing nieur de la Division Nature et For ts r sidant en Belgique depuis plus d'un anG Agent des For ts de la Division Nature et For ts r sidant en Belgique depuis plus d'un anH Garde forestier ou garde-p che communal; garde-chasse particulier r sidant en Belgique depuis plus d'un anCi-dessous, dans la colonne correspondant la lettre que vous avez s lectionn e, vous devez cocher les documents que vous joindrez ce HAttrestation d honorabilit Un extrait du casier judiciaire en fran ais (2) Avis de la s ret publique (demand par le bureau de d livrance concern e Certificat d assurance valid pour la dur e de la saison cyn g tique Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande DE vignette DE validation Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 2/6 Annotations du Formulaire de demande de vignette de validation du permis de chasse (1): Pays membres.)

4 ALLEMAGNE, AUTRICHE, BELGIQUE, BULGARIE, CHYPRE, DANEMARK, ESPAGNE, ESTONIE, FINLANDE,FRANCE, GRECE, HONGRIE, IRLANDE, ITALIE, LETTONIE, LITUANIE, LUXEMBOURG, MALTE, PAYS-BAS,POLOGNE, PORTUGAL, REPUBLIQUE TCHEQUE, ROUMANIE, ROYAUME-UNI, SLOVAQUIE, SLOVENIE,SUEDE.(2): En vertu des articles 14, 1er et 13, 1er des lois coordonn es le 18 juillet 1966 sur l emploi des langues enmati re administrative, une traduction en fran ais gratuite de l extrait de casier judiciaire peut tre obtenue aupr sdu Gouverneur de la Province de leur du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande DE vignette DE validation Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 3/6 Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande DE vignette DE validation Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 4/6 Annexe 1 PROCEDURE DE DELIVRANCE INSTRUCTIONS GENERALES ( du 4 mai 1995 relatif aux permis et licences de chasse)DGO5 Direction du LuxembourgPlace Didier, 456700 ARLONT l: +32 (0) 63 58 90 60/91 Fax: +32 (0) 63 58 90 77de 9h00 12h00 DGO5 Direction de LIEGEM ontagne Ste-Walburge, 24000 LIEGET l: +32 (0)4 224 56 04/05 Fax.

5 +32 (0)4 224 56 66de 9h00 12h00 DGO5 Direction du HAINAUTRue A. Legrand, 167000 MONST l: +32 (0) 65 32 81 02/25/26 Fax: +32 (0) 65 32 81 33de 9h00 12h00 DGO5 Direction de NAMURP lace G. Falmagne, 15000 NAMURT l: +32 (0)81 71 56 00/02 Fax: +32 (0)81 71 56 22de 9h00 12h00 DGO5 Direction du BRABANT WALONC hauss e des Colline, 521300 WAVRET l: (0)10 23 55 56/77 Fax: +32 (0)10 23 55 51de 9h00 12h00 Les permis et licences de chasse, les vignettes de validation ainsi que les duplicata ventuels de ces documents peuvent tre obtenus par courrier de pr f rence ou directement : aupr s de la Direction des Pouvoirs locaux de sa province pour un chasseur domicili en R gion wallonne ; aupr s de la Direction des Pouvoirs locaux de son choix pour un chasseur non domicili en R gion wallonne ; aupr s de la Direction des Pouvoirs locaux de Li ge pour un chasseur souhaitant s exprimer et obtenir desdocuments en langue formulaires de demande sont disponibles aupr s de ces Directions ou sur Internet, l adresse la rubrique citoyens.

6 ,LE PERMIS DE CHASSELe permis de chasse peut tre obtenu en annexant au Formulaire de demande certi icat valide de r ussite un examen de chasse pratique et th orique organis par la R gion wallonne, la R gion flamande, les Pays-Bas, le grand duch de Luxembourg, la France et l Allemagneouun permis de chasse valid pour la saison cyn g tique en cours d livr en R gion flamande, aux Pays-Bas, au grand duch de Luxembourg, en France et en Allemagne ; extrait du casier judiciaire en fran ais dat de moins de deux mois ou (pour certaines personnes) un document quivalent : attestation d honorabilit , avis du Ministre de la Justice (ce dernier est alors sollicit par la Direction des Pouvoirs locaux) ; photo d identit r cente du demandeur LA vignette DE VALIDATIONLe permis de chasse n est pas valable sans sa vignette de validation vignette est d livr e partir du 1er juin aux conditions suivantes :1.

7 La communication du virement doitmentionner le num ro du permis et la saisoncyn g tique (ex. 10005999-20092010) annexant au Formulaire de demande :a)un extrait du casier judiciaire en fran aisdat de moins de deux mois ou (pourcertaines personnes) un document quivalent: attestation d honorabilit , avis du Ministrede la Justice (ce dernier est alors sollicit par la Direction des Pouvoirs locaux)b) un certificat d assurance conformecouvrant la responsabilit civile dudemandeur durant toute la saisoncyn g tique concern e contre les risques li s la pratique de la chasse (AR 15/07/1963)LA LICENCE DE CHASSELa licence est valable cinq jours cons titulaire d un permis de chasse wallon valid pour la saison cyn g tique en cours peut obtenir une licence pour son invit non domicili en R gion wallonne aux conditions suivantes :1. la communication du virement doitmentionner la lettre L suivie du num ro depermis du chasseur invitant et du 1er jour devalidit de la licence (jj/mm/aaaa)(ex.

8 L-10005999-10/11/2009) annexant au Formulaire de demande :a) une copie du permis de chasse del invit valid pour la saison cyn g tiqueen cours lorsque son pays d origine ou dedomicile en d livre ;b) une photo d identit r cente de l invit ;c) un certificat d assurance conformecouvrant la responsabilit civile de l invit durant la p riode couverte par la licencecontre les risques li s la pratique de lachasse (AR 15/07/1963)3. en pr cisant le nom des communes sur leterritoire desquelles la licence sera utilis e etle jour partir duquel elle produira ses non-respect de ces proc dures, notamment le libell fautif de la communication du paiement, risque d entra ner un retard, une suspension ou un refus de d livrance du document sollicit .Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande DE vignette DE validation Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 5/6Je soussign.

9 Profession :..Domicili :..Titulaire du permis de chasse n ..d livr par la Direction date clare que :..Titulaire du permis de chasse n ..Domicili :..Est honorablement connu et n'a subi aucune de toute bonne foi le, / / Signature,Je soussign :..Profession :..Domicili :..Titulaire du permis de chasse n ..d livr par la Direction date clare que :..Titulaire du permis de chasse n ..Domicili :..Est honorablement connu et n a subi aucune de toute bonne foi le, / / Signature,Annexe 2 : D claration d honorabilit en mati re de chasseATTESTATION D'HONORABILIT Version du Formulaire : POUVOIRS LOCAUX/ demande DE vignette DE validation Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 6/6


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