DIRECTION GÉNÉRALE OPÉRATIONNELLE DES …

1 DIRECTION G N RALE OP RATIONNELLE DES POUVOIRS LOCAUX DE L ACTION SOCIALE ET DE LA SANT Bureaux de d livrance et heures d ouverture DIRECTION de Li ge :Montagne Sainte Walburge, 24000 Li geT l : 04/ 224 56 04 - 04/224 56 05T l fax : 04/ 224 56 66 Adresse m l : de Namur :Place Gustave Falmagne, 15000 NamurT l : 081/ 71 56 00 - 081/71 56 02T l fax : 081/ 71 56 22 Adresse m l : du Luxembourg :Place Didier, 456700 ARLONT l : 063/ 58 90 60 - 063/ 58 90 91T l fax : 063/ 58 90 77 Adresse m l : du Hainaut : Site du B guinage Rue Achille Legrand, 167000 MonsT l : 065/32 81 25 - 065/32 81 26 - 065/32 81 02T l fax : 065/ 32 81 33 Adresse m l : du Brabant wallon:Chauss e des Collines, 521300 WavreT l : 010/ 23 55 56 - 010/23 55 77T l fax : 010/ 23 55 51 Adresse m l : Protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel.

2 Conform ment la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel, les donn es que vous adressez en compl tant ce formulaire sont destin es assurer le suivi de votre dossier au sein du Service Public de Wallonie et pourront tre transmises aux services suivants du Gouvernement wallon : Bureau de d livrance concern , voir ci-dessus. Vous pouvez avoir acc s vos donn es ou les faire rectifier le cas ch ant. Vous pouvez exercer ce droit (d acc s ou de rectification) aupr s du service auquel vous adressez ce formulaire .

3 M diateur de la Wallonie et de la F d ration Wallonie-Bruxelles :Toute personne physique ou morale qui estime, l occasion d une affaire le concernant, qu une autorit administrative r gionale wallonne n a pas agi conform ment la mission de service public qu elle doit assurer, peut introduire une r clamation individuelle, par crit ou sur place, aupr s de Marc BETRAND, M diateur de la Wallonie et de la F d ration Wallonie-Bruxelles, Rue Lucien Nam che 54, 5000 : Site du formulaire : POUVOIRS LOCAUX/DEMANDE D UN NOUVEAU PERMIS DE CHASSE Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 1/61.

4 Coordonn es du demandeurMme Mr Nom :* Pr nom :*Date de naissance :Rue :* Num ro :Bo te :Code postal :* Localit :* Pays :T l phone priv : GSM : Courriel : Bureau de d livrance concern : Arlon Li ge Mons Namur WavreCochez la case de la lettre correspondant votre situation, une seule case doit tre coch cat gories A, B, C, D E ne vous concernent pas si vous faites partie de la cat gorie F, G ou RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT EN BELGIQUE DEPUIS PLUS D'UN ANB RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT EN BELGIQUE DEPUIS MOINS D'UN ANC RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1)

5 RESIDANT A L'ETRANGERD NON RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT EN BELGIQUEE NON RESSORTISSANT D'UN PAYS DE L'UNION EUROPEENNE (1) RESIDANT A L'ETRANGERF Ing nieur de la Division Nature et For ts r sidant en Belgique depuis plus d'un anG Agent des For ts de la Division Nature et For ts r sidant en Belgique depuis plus d'un anH Garde forestier ou garde-p che communal; garde-chasse particulier r sidant en Belgique depuis plus d'un anCi-dessous, dans la colonne correspondant la lettre que vous avez s lectionn e, vous devez cocher les documents que vous joindrez ce photo format carte d identit Un extrait du casier judiciaire en fran ais (2) Une attestation d honorabilit Un certificat valide de r ussite l examen de chasse pratique et th orique (organis par la R gion Wallonne, la R gion Flamande, le Luxembourg, les Pays-Bas, la France, l Allemagne)

6 Valide pour la saison cyn g tique en coursUne copie du dipl me ou du certificat de capacit en sylviculture Un engagement crit de ne pas chasser dans la circonscription Version du formulaire : POUVOIRS LOCAUX/DEMANDE D UN NOUVEAU PERMIS DE CHASSE Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 2/6 Annotations du formulaire de demande d un nouveau permis de chasse(1): Pays membres :ALLEMAGNE, AUTRICHE, BELGIQUE, BULGARIE, CHYPRE, DANEMARK, ESPAGNE, ESTONIE, FINLANDE,FRANCE, GRECE, HONGRIE, IRLANDE, ITALIE, LETTONIE, LITUANIE, LUXEMBOURG, MALTE, PAYS-BAS,POLOGNE, PORTUGAL, REPUBLIQUE TCHEQUE, ROUMANIE, ROYAUME-UNI, SLOVAQUIE, SLOVENIE,SUEDE.

7 (2): En vertu des articles 14, 1er et 13, 1er des lois coordonn es le 18 juillet 1966 sur l emploides langues en mati re administrative, une traduction en fran ais gratuite de l extrait de casierjudiciaire peut tre obtenue aupr s du Gouverneur de la Province de leur du formulaire : POUVOIRS LOCAUX/DEMANDE D UN NOUVEAU PERMIS DE CHASSE Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 3/6 Version du formulaire : POUVOIRS LOCAUX/DEMANDE D UN NOUVEAU PERMIS DE CHASSE Date de mise jour : 10/06/2016 - Page : 4/6 Annexe 1 PROCEDURE DE DELIVRANCE INSTRUCTIONS GENERALES ( du 4 mai 1995 relatif aux permis et licences de chasse)DGO5 DIRECTION du LuxembourgPlace Didier, 456700 ARLONT l: +32 (0) 63 58 90 60/91 Fax: +32 (0) 63 58 90 77de 9h00 12h00 DGO5 DIRECTION de LIEGEM ontagne Ste-Walburge, 24000 LIEGET l: +32 (0)4 224 56 04/05 Fax: +32 (0)4 224 56 66de 9h00 12h00 DGO5 DIRECTION du HAINAUTRue A.

8 Legrand, 167000 MONST l: +32 (0) 65 32 81 02/25/26 Fax: +32 (0) 65 32 81 33de 9h00 12h00 DGO5 DIRECTION de NAMURP lace G. Falmagne, 15000 NAMURT l: +32 (0) 56 00/02 Fax: +32 (0) 56 22de 9h00 12h00 DGO5 DIRECTION du BRABANT WALLON Chauss e des Colline, 521300 WAVRET l: (0) : +32 (0)10 23 55 51de 9h00 12h00 Les permis et licences de chasse, les vignettes de validation ainsi que les duplicata ventuels de ces documents peuvent tre obtenus par courrier de pr f rence ou directement : aupr s de la DIRECTION des Pouvoirs locaux de sa province pour un chasseur domicili en R gion wallonne.

9 Aupr s de la DIRECTION des Pouvoirs locaux de son choix pour un chasseur non domicili en R gion wallonne ; aupr s de la DIRECTION des Pouvoirs locaux de Li ge pour un chasseur souhaitant s exprimer et obtenir desdocuments en langue formulaires de demande sont disponibles aupr s de ces Directions ou sur Internet, l adresse la rubrique citoyens .Modalit s de paiement de la taxe r gionaleLa vignette de validation et la licence de chasse sont d livr es moyennant le payement, sur le compte 091-2150203-33 de la R gion wallonne, d une taxe de 223,10 euros pour la premi re et de 37,18 euros pour la seconde.

10 Pour les paiements effectu s partir de l tranger, le code IBAN est BE79 0912 1502 0333 et le code SWIFT est versement doit intervenir au moins 5 jours avant l introduction de la demande. Certaines situations entra nent ou peuvent entra ner le refus de d livrance d un permis et/ou de sa vignette de validation (condamnations, ant c dents, etc.). Dans un d lai de trente jours, un recours peut tre introduit contre cette d cision aupr s du Ministre qui a la chasse dans ses attributions. En cas d avis d favorable, le montant de la taxe pr alablement vers est rembours.