Transcription of Demande de plan de paiement - forms6.wallonie.be
1 Service public de Wallonie - Fiscalit . Direction des Facilit s de paiement Avenue Gouverneur Bovesse, 29. 5100 Jambes Renvoyez ce document compl t , dat . et sign l'adresse indiqu e ci-contre Mail : Fax : 081/330 201. Demande DE PLAN DE paiement . L'octroi d'un plan de paiement constitue une mesure de faveur qui doit tre justifi e par des difficult s financi res rencontr es par le demandeur. Le receveur est seul comp tent pour octroyer des facilit s de paiement . Attention : la pr sente Demande n'est qu'une proposition de remboursement. Le Receveur des taxes et imp ts wallons n'est pas tenu d'y souscrire et se r serve le droit de refuser votre Demande ou la possibilit d'adapter le montant des mensualit s suite l'examen de votre dossier. Merci de remplir ce formulaire lisiblement et en lettres MAJUSCULES. 1. Coordonn es du demandeur 1 . 1 . Id e n t i f i c a t i o n M. Nom Pr nom Mme N de registre national (il se trouve au verso de la carte d'identit ).
2 - - Etat civil : c libataire mari (e) ou cohabitant l gal Depuis le : / /. Contrat de mariage : OUI / NON. Identification du conjoint/cohabitant : Nom Pr nom N de registre national (il se trouve au verso de la carte d'identit ). - - Adresse Rue Num ro Boite Code postal Localit . Contact T l phone (de pr f rence GSM) Adresse mail 2. Situation financi re Ressources Situation professionnelle : salari fonctionnaire ind pendant retrait sans emploi Revenus mensuels nets du demandeur du conjoint/cohabitant Salaire, revenu, indemnit .. Revenu immobilier .. Etes-vous propri taire : OUI / NON. Compte bancaire : Num ro : B E - - - Nom du titulaire du compte Pr nom Charges Nombre de personnes charge : Enfants : Autre(s) : . Si vous tes locataire, montant mensuel du loyer : , . Montant ventuel des mensualit s li es un emprunt ou financement: , . Autres charges : . 3. Motivation de la Demande 4. Demande de plan de paiement Ce plan de paiement concerne : La redevance t l vision La taxe sur les v hicules Num ro de plaque : Autres taxes.
3 La p riode imposable est du / / au / /. Montant total pour lequel le plan de paiement est sollicit : , . Nombre de mensualit s souhait es : dans l'attente de la r ponse de l'administration, je m'engage entamer la r alisation du plan de paiement selon les modalit s propos es et avec les donn es bancaires (n de compte et communication) reprises sur l'avis de paiement re u. Certifi sinc re, exact et complet, Date : / / 2 0 Signature : L'administration, en application de l'article 11 du d cret du 6 mai 1999 relatif l' tablissement, au recouvrement et au contentieux en mati re de taxes r gionales wallonnes, se r serve le droit d'utiliser, dans le cadre du recouvrement des taxes et imp ts wallons du ou des demandeurs, les informations communiqu es. Vos donn es caract re personnel sont trait es dans le respect du r glement europ en 2016/679 du 27 avril 2016. Elles sont uniquement utilis es pour l' tablissement, la perception, le recouvrement, la contestation et le contr le relatifs aux taxes wallonnes dans le respect du d cret du 6 mai 1999.
4 Pour de plus amples informations, r f rez-vous aux pages Fiscalit du Portail Wallonie ( ).
