DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE

1 AAMMJJ3 ADRESSES PR C DENTES (si vous demeurez votre adresse actuelle depuis moins de 2 ans, remplir cette section)_____ _____ _____ De ___ / ___ / ___ ___ / ___ / _____ _____ _____ De ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___AdresseVilleCode postalAAMMJJAAMMJJAAMMJJ4 PERSONNES RESSOURCES _____ _____ _____ _____ _____Nom et pr nomNode t l phoneLien avec vousIndiquer les noms et pr noms de deux personnes, parlant fran ais ou anglais, joindre en cas d'absenceNom et pr nomNode t l phoneLien avec vous2 ADRESSE ACTUELLEN ocivique : _____ Rue : _____Num ro d appartement : _____ Ville : _____Code postal : _____ T l. domicile : _____ _____ - _____ Cellulaire : _____ _____ - _____ T l. travail : _____ _____ - _____ poste _____ Courriel : _____ Num ro d assurance sociale (facultatif) : _____ _____ _____Depuis quelle date demeurez-vous cette adresse? ___ / ___ / ___(si vous y demeurez depuis moins de 2 ans, remplir la section 3)1 AdresseVilleCode postalAAMMJJAAMMJJDEMANDE DE LOGEMENT LOYER MODIQUE S assurer d tre admissible avant de d buter.

2 Consulter led pliant Pour vivre en LOGEMENT subventionn Montr al Remplir toutes les sections, de 1 13 Signer le formulaire la section 15 Joindre des copiesdes documents suivants : Avis de cotisationprovincial d taill OU d claration de revenus provinciale de l ann e pr c dente Relev s d imp tsde l ann e pr c dente (ex. : Relev 1, relev 5, T4,..) Bail ET avis d augmentation du LOYER Preuve de fr quentation scolaire pour les personnes de 18 ans ou plus actuellement aux tudes Tout autre document demand aux sections 7, 9, 10 et 12 Faire parvenir le tout par la poste ou en personne auService d'accueil des demandes de LOGEMENT et de r f rence415, rue St-Antoine Ouest, bureau 202, Montr al (Qu bec) H2Z 1H8 Pour plus de renseignements : T l phone : 514 868-5588, option 3 Site Internet : : Le pr sent formulaire vous sera retourn , sans tre trait , si une section est incompl te ou s ilmanque un 'inscrire aux listes d'attente de l'OMHM pour un HLM ou une subvention au LOYER (PSL) ATTENTION : Le pr sent formulaire vous sera retourn , sans tre trait , si une section est incompl te ou qu il manque un :_____ Pr nom : _____Date de naissance : ___ / ___ / ___Sexe : F M Langue : Fran ais AnglaisPOUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAIT E.

3 SECTION R SERV E L OMHMD_____M_____5 COMPOSITION DU M NAGE Personnes inscrire sur la DEMANDE :2* En cas de garde partag e, indiquer le % de temps que l enfant est sous votre responsabilit .Suite la page 3A. DEMANDEURNOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GE TAT CIVIL F M TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____DEMANDEUR2 C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJC. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____ C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJD.

4 AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____ C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJE. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____ C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJF. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____ C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJB.

5 CONJOINTNOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GE TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____CONJOINT C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJAA MM JJAA MM JJAA MM JJAA MM JJ3 LOCATAIRE -Nombre de pi ces? _____- LOYER mensuel au bail : _____$Cocher les services inclus dans le LOYER Chauffage Eau chaude lectricit Autres (sp cifier) : _____-Avez-vous un colocataire? OUI NON (autre que les personnes inscrites la section 5)-Montant de LOYER vers par le colocataire?

6 _____$7 TYPE D'HABITATION ACTUELLE quel tage habitez-vous? _____ Y a-t-il un ascenseur dans l immeuble? OUI NON Remplir la section qui s applique vous :CHAMBREUR - Chez la famille ou des amis - Dans une maison de chambres - Dans une r sidence avec services - Autres (sp cifier)_____ - Co t mensuel de la chambre _____ $PROPRI TAIRE - Combien y a-t-il de pi ces? _____- valuation fonci re**_____$- Solde hypoth caire**_____ $- Versement hypoth caire avec les taxes**_____ $- Si vous louez une ou des chambres, combien recevez-vous par mois?_____$6 Y A-T-IL D AUTRES PERSONNES QUI HABITENT PR SENTEMENT AVEC VOUS ET QUI NE FIGURENT PAS SUR LA DEMANDE ?OUI NON Si oui, pr ciser : _____(nom, pr nom et lien avec vous)**Joindre les copies des pi ces / ___ / ___AAMMJJ8 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE M NAGE, AVEZ D J HABIT DANS UN LOGEMENT SUBVENTIONN (HLM, PSL,.. )?OUI NON Si oui, le nom et le pr nom de la personne : _____Adresse du LOGEMENT : _____Date du d part : Raison du d part : _____d j t expuls d un LOGEMENT subventionn ?

7 OUI NON EST-CE QUE VOUS OU UN MEMBRE DE VOTRE M NAGE, AVEZ :d j quitt un LOGEMENT subventionn sans aviser le locateur? OUI NON une dette envers le locateur de LOGEMENT subventionn ? OUI NON G. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE : _____ C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJH. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE( la naissance )PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR F M % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTN AU CANADA OUI DATE D ARRIV E AU PAYSOUI NON OUI NON OUI NON SI NON, PAYS D'ORIGINE.

8 _____ C libataire Mari (e) Conjoint(e) de fait S par (e) Divorc (e) Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJ410 INDIQUER SI VOUS OU UN DES MEMBRES DE VOTRE M NAGE POSS DEZ DES BIENSET EN INDIQUER LA VALEUR MARCHANDEC omptes bancaires REER/FERRO bligations d pargneD p ts termeActionsAutres placementsAuto mod le ann eMaison, chaletAutres biens(excluant l ameublement)DEMANDEUR_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $CONJOINT_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $Nom et pr nomNom et pr nom Revenu de travail Aide sociale Pension de vieillesse Rentes du Qu bec Autres pensionsAssurance-emploiCSSTSAAQP ension alimentaire re ueBourse d tudeInt r ts de placementsAutres revenus (pr ciser)Joindre les copies des pi ces justificatives de tous ces POUR CHACUN DES MEMBRES DE VOTRE M NAGE, INDIQUER TOUS LES REVENUSDE L ANN E PR C DENTE DEMANDEUR_____.

9 ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $CONJOINT_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $Nom et pr nomNom et pr nomJoindre les copies des pi ces justificatives de tous ces BeaconsfieldKirkland Dorval T50 Pointe-Claire T45 Sainte-Anne-de-Bellevue T10L le-Bizard Sainte-Genevi ve T25PA*PA*PA*PA* le DorvalBaie-d Urf Pierrefonds Roxboro T20PA*C te-Saint-LucMont-Royal Saint-Laurent T60 Westmount T115 Outremont T120 Saint-L onard T150 Sud-Ouest T105 Montr al-Nord T145 Rivi re-des-Prairies Pointe-aux-Trembles T165 Mercier Hochelaga-Maisonneuve T155 Villeray Saint-Michel Parc-Extension T125 Rosemont La Petite-Patrie T140 PlateauMont-Royal T130 Ahuntsic Cartierville T65 Verdun T110 LaSalle T100 Montr al-Est T170 Territoire avec UNIQUEMENTdes logements pour personnes g es de 60 ans et plusLimite de territoireLigne de m troPA*PA*Montr al-Ouest HampsteadLachine T70*PAAnjou T160 Manoir Charles-Dutaud (C-DUT) (Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)

10 C te-des-Neiges Notre-Dame-de-Gr ce T90 Ville-Marie T1355 Cette carte pr sente les territoires o sont situ s les HLM et les autres logements subventionn s par l'OMHM. Indiquer par un crochet un maximum de 2 territoires(incluant, si vous le choisissez, celui o vous habitez). INDIQUER VOTRE CHOIX DE TERRITOIRESi vous refusez un logementsitu dans unterritoire correspondant vos choix, votredemande sera retir e des listes d'attente etvous perdrez votre anciennet .Il vousfaudra attendre un an avant de pouvoirfaire une nouvelle plus de renseignements sur l'emplacement des HLM, vous pouvez consulter le site Web de l OMHM : *PA*Manoir Anjou (M-ANJ)(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)Seriez-vous int ress recevoir une subvention vouspermettant de demeurer dans votre LOGEMENT actuel? OUI NON (Plusieurs conditions s'appliquent)Si oui, votre int r t sera inscrit votre dossier.