DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE - …

1 ( CRIRE EN LETTRES MOUL ES)DEMANDEURNom :_____ Pr nom : _____Date de naissance : ___ / ___ / ___Sexe : rF rM Langue : rFran ais rAnglaisAAMMJJ2 ADRESSES PR C DENTES (si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compl ter cette section)_____ _____ _____ De ___ / ___ / ___ ___ / ___ / _____ _____ _____ De ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___AdresseVilleCode postalAAMMJJAAMMJJAAMMJJ3 PERSONNES RESSOURCES _____ _____ _____ _____ _____NomNode t l phoneLien avec vousIndiquer les noms et pr noms de deux personnes, parlant fran ais ou anglais, que l on peut joindre en cas d absenceNomNode t l phoneLien avec vous_____1 ADRESSE ACTUELLEN ocivique : _____ Rue : _____Num ro d appartement : _____ Ville : _____Code postal : _____ T l. domicile : _____ _____ - _____ Cellulaire : _____ _____ - _____ T l. travail : _____ _____ - _____ poste _____ Courriel : _____ Num ro d assurance sociale : _____ _____ _____Depuis quelle date demeurez-vous cette adresse?

2 ___ / ___ / ___(si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compl ter la section #2)Si vous manquez d espace pour les adresses pr c dentes, joindre une autre postalAAMMJJAAMMJJDEMANDE DE LOGEMENT LOYER MODIQUEPOUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAIT E, VOUS DEVEZ R PONDRE TOUTES LES QUESTIONS ;2. 3 SIGNER LE FORMULAIRE3. 3 FOURNIR LES DOCUMENTS SUIVANTS : - Avis de cotisation d taill e de l ann e pr c dente ou photocopie sign e de la d claration de revenus PROVINCIALE de l ann e pr c dente et les RELEV S D IMP T s y rattachant- Photocopie d une preuve de fr quentation scolaire (pour les personnes actuellement aux tudes et ayant 18 ans ou plus)- Photocopie du BAIL- Autres documents pertinentsIL EST IMPORTANT DE FOURNIR LES COPIES DE TOUS LES DOCUMENTS DEMAND S ET DE SIGNER LE FORMULAIRE, SINON NOUS SERONS DANS L OBLIGATION DE VOUS RETOURNER LE COMPOSITION DU M NAGE Personnes inscrire sur la DEMANDE :2* En cas de garde partag e, indiquez le % de temps que l enfant est sous votre responsabilt.

3 Suite la page 3A. DEMANDEURNOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GE TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____DEMANDEUR2rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJC. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJD. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJE.

4 AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJF. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJB. CONJOINTNOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GE TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____CONJOINTrC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJ3 LOCATAIRE r- Nombre de pi ces?

5 _____- LOYER (avec chauffage et lectricit )? _____$- Avez-vous un colocataire? OUI rNON r(autre que les personnes inscrites sur cette DEMANDE )- Portion du LOYER vers e par le colocataire ? _____$6 TYPE D HABITATION quel tage habitez-vous? _____ Y a-t-il un ascenseur dans l immeuble? OUI rNON r Veuillez remplir la section qui s applique vous:CHAMBREUR r- Chez la famille ou des amis r- Dans une maison de chambres r- Dans une r sidence avec services r- Autres (sp cifiez)_____r- Co t mensuel de la chambre _____ $PROPRI TAIREr- Combien y a-t-il de pi ces? _____- valuation fonci re**_____ $- Solde hypoth caire**_____ $- Versement hypoth caire avec les taxes**_____ $- Si vous louez une ou des chambres, combien recevez-vous par mois?_____ $5 Y A-T-IL D AUTRES PERSONNES QUI HABITENT PR SENTEMENT AVEC VOUS ET QUI NE FIGURENT PAS SUR LA DEMANDE ? OUI rNON rSi oui, pr ciser : _____**Joindre les copies des pi ces / ___ / ___AAMMJJ7 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE M NAGE, AVEZ D J HABIT DANS UN LOGEMENT LOYER MODIQUE (HLM) ?

6 OUI rNON rSi oui, le nom de la personne : _____Adresse du LOGEMENT : _____Date du d part : Raison du d part : _____D j t expuls d un LOGEMENT subventionn ? OUI rNON rEST-CE QUE VOUS OU UN MEMBRE DE VOTRE M NAGE, AVEZ:D j d guerpi d un LOGEMENT subventionn sans aviser le locateur?OUI rNON rUne dette envers le locateur de LOGEMENT subventionn ? OUI rNON rG. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJH. AUTRE MEMBRENOM DE FAMILLE ( la naissance)PR NOMDATE DE NAISSANCESEXE GEGARDE PARTAG E* TAT CIVILLIEN DE PARENT AVEC LE DEMANDEUR rFrM % TUDIANT TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN R SIDENT PERMANENTDATE D ARRIV E AU PAYSPAYS D ORIGINEOUI rNON rOUI rNON r OUI rNON r_____rC libataire rMari (e) rConjoint(e) de fait rS par (e) rDivorc (e) r Veuf(ve)AA MM JJAA MM JJ49 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE M NAGE, POSS DEZ DES BIENS?

7 QUELLE EN EST LA VALEUR?Comptes bancaires REER/FERRO bligations d pargneD p ts termeActionsAutres placementsAuto mod le ann eMaison, chaletAutres biens(excluant l ameublement)DEMANDEUR_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $CONJOINT_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $_____ $NOMNOMR evenu de travail Aide sociale Pension de vieillesse Rentes du Qu bec Autres pensionsAssurance-emploiCSSTSAAQP ension alimentaire re ueBourse d tudeInt r ts de placementsAutres revenus (pr cisez)Joindre les copies des pi ces justificatives de tous ces POUR CHACUN DES MEMBRES DE VOTRE M NAGE, INDIQUER TOUS LES REVENUSDE L ANN E PR C DENTE DEMANDEUR_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____.

8 ___ $CONJOINT_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $AUTRE MEMBRE DU M NAGE _____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $_____ . ___ $NOMNOMJ oindre les copies des pi ces justificatives de tous ces BeaconsfieldKirkland Dorval T50 Pointe-Claire T45 Sainte-Anne-de-Bellevue T10L le-Bizard Sainte-Genevi ve T25PA*PA*PA*PA* le DorvalBaie-d Urf Pierrefonds Roxboro T20PA*C te-Saint-LucMont-Royal Saint-Laurent T60 Westmount T115 Outremont T120 Saint-L onard T150 Sud-Ouest T105 Montr al-Nord T145 Rivi re-des-Prairies Pointe-aux-Trembles T165 Mercier Hochelaga-Maisonneuve T155 Villeray Saint-Michel Parc-Extension T125 Rosemont La Petite-Patrie T140 PlateauMont-Royal T130 Ahuntsic Cartierville T65 Verdun T110 LaSalle T100 Montr al-Est T170 Territoire avec UNIQ UEMENTdes logements pour personnes g es de 60 ans et plusLimite de territoireLigne de m troPA*PA*BOUL.

9 LANGELIERBOUL. LOUIS-HYPPOLITE-LAFONTAINERUE FONTENEAUPASCAL-GAGNONRUE JEAN-TALONRUE BOMBARDIERBOUL. LES GALERIES D ANJOURUE JARRY RAY-LAWSONBOUL. ROI-REN BOUL. PARKWAYRUE VOSTBOUL. JOSEPH-RENAUDAV. GONCOURTAV. RONDEAUAV. CHAUMONTAUTOROUTE M TROPOLITAINE4040AV. GEORGESAV. DE LA V RENDRYEAV. RH SHERBROOKE GUYAV. MOUSSEAUBOUL. HENRI-BOURASSA duBois-d AnjouAnjouRivi re-des-Prairies Pointe-aux-TremblesMercier Hochelaga-MaisonneuveSaint-L onardMontr al-EstBOUL. LANGELIERBOUL. LOUIS-HYPPOLITE-LAFONTAINERUE FONTENEAUPASCAL-GAGNONRUE JEAN-TALONRUE BOMBARDIERBOUL. LES GALERIES D ANJOURUE JARRY RAY-LAWSONBOUL. ROI-REN BOUL. PARKWAYRUE VOSTBOUL. JOSEPH-RENAUDAV. GONCOURTAV. CHAUMONTAUTOROUTE M TROPOLITAINE40 BOULEVARD M TROPOLITAIN40 BOULEVARD M TROPOLITAINAV. GEORGESAV. DE LA V RENDRYEAV. RH SHERBROOKE GUYAV. MOUSSEAUBOUL. HENRI-BOURASSA duBois-d AnjouAnjouRivi re-des-Prairies Pointe-aux-TremblesMercier Hochelaga-MaisonneuveSaint-L onardMontr al-EstBOUL.

10 HENRI-BOURASSA JEAN-TALONBOUL. CH TEAUNEUFH abitations Manoir Anjou (M-ANJ)(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)Montr al-Ouest HampsteadLachine T70*PAAnjou T160 AUTOROUTE VILLE-MARIEAV. GREENEAV. CLARKERUE SAINT-PATRICKRUE GUYAV. HOPEAV. SEYMOURBOUL. DE MAISONNEUVE ATWATERRUE SAINTE-CATHERINE CHARLEVOIXAV. ATWATERRUE WORKMANRUE BOURGETRUE SAINT-FERDINANDRUE TURGEONTUNNELATWATERRUE SAINT-AUGUSTINRUE SAINTE-RUE SAINT-FERDINANDAV. ATWATERRUE MARINAV. WALKERRUE ROSE-DE-LIMARUE DELISLEAV. GREENE MILIERUE GUYRUE DUVERNAYRUE SAINTE-CUN GONDERUE RICHMONDRUE DES SEIGNEURSRUE SAINT-JACQUESRUE SAINT-ANTOINE VINETRUE NOTRE-DAME DOMINIONRUE WILLIAMRUE COURSOLRUE QUESNELSQUARERICHMONDAV. HILLSIDERUE SAINTE-CATHERINE DE RICHELIEURUE DU COLL GERUE DU COUVENTRUE AGN SAV. LAPORTERUE IR NERUE BEL-AIRRUE BREWSTERRUE ROSE- DE - LIMARUE B RARDRUE SAINT-AMBROISEBOUL. DORCHESTERRUE SAINT- MATHIEUAV. GREENRUE WORKMANBOUL.