DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR - gard.gouv.fr

1 DEMANDE DE TITRE DE SEJOURD marche La DEMANDE doit tre d pos e au Bureau du S jour des Etrangersde la Pr fecture situ au 19, avenue Feuch res N mes, apr s avoirimp rativement pris rendez-vous. La prise de rendez vous s'effectue uniquement par internet sur le sitedes services de l Etat dans le Gard : Vous pouvez g rer votre rendez-vous (en cas d annulation) ouobtenir une convocation partir du courriel que vous avez re u pourconfirmer la date. N oubliez pas de joindre votre DEMANDE une enveloppe timbr elibell e votre DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTEUN RETARD DE PLUS DE 5 MINUTES ANNULERA LE RENDEZ-VOUSH tel de la Pr fecture 10 avenue Feuch res 30045 NIMES CEDEX DE LA DEMANDE (COCHER LA CASE CORRESPONDANTE) 1 re DEMANDE renouvellement modification duplicata Conjoint de fran ais(pr sence du conjoint obligatoire) Salari Vie Priv e et Familiale(si regroupement familial, pr sence duconjoint) Parent d Enfant Fran ais Autre Carte de R sident 10 ansETAT CIVILNo m de n a i ssa n ce.

2 Pr n o m (s) :..Da te e t l ie u d e n ai ssa n ce :..Na ti o na l i t :..No m de s p a ren ts : P re :.. M re :..Nu m ro d e t l p h on e : Fi xe :.. Po rtab l e : ..Co u rrie l :..@ ..ADRESSE EN FRANCENu m ro e t ru e :..App a rte me n t :N .. ta g e :..e sc :..B t :..R si d en ce ..Co mmu ne :..Co d e Po sta l :..No m de l h b e rg e a n t :..(l e ca s ch an t)2 SITUATION FAMILIALE( v e u i l l e z c o c h e r l a c a s e c o r r e s p o n d a n t e )C libataire Veuf(ve) S par (e) Divorc (e) Depuis le ..Depuis le ..Depuis le ..Mari (e) Pacs (e) Concubin(e) Depuis le ..Depuis le ..Depuis le ..Nom du : conjoint(e), partenaire, concubin(e)Pr nom Date de naissance Lieu de naissanceNationalit N de TITRE de s jour (s'il y a lieu)Lieu du : mariage, ou du PACSD omicile du : conjoint(e), partenaire, concubin(e)3 Autre l ment particulier prendre en consid rationdans la DEMANDE de TITRE de s jour.

3 Entr (e) en France le : .. / .. / .. Seul(e) Accompagn (e) de :Passeport N .. d livr valable jusqu'au .. visa d'entr e : C (court-s jour) D ( long -s jour)Je suis inform (e) que les titres, actes d' tat-civilet documents pr sent s dans le cadre de lapr sente DEMANDE de TITRE de s jour feront l'objetd'une authentification aupr s des autorit s ouorganismes qui les ont mis. Fait ..Signature du demandeur :4 DROIT de visa de REGULARISATION(le cas ch ant)En cas d entr e ou de s jour irr guliers sur le territoire fran ais, ou d absence de visa long s jour :Vous devez acquitter un droit de visa de r gularisation de 340 EUR sousforme de timbres fiscaux uniquement - en application de l'article du CESEDA :- 50 EUR exigibles lors du d p t du dossier. L'acquittement de cettesomme ne pr juge aucunement de la d cision qui sera prise. En cas derefus de s jour, les 50 EUR ne seront pas rembours EUR en compl ment des 50 EUR, si un TITRE de s jour vous estd livr .NOM, PRENOM du demandeur.

4 50 lors du d p t du dossier date : 30 20 290 en compl ment lors de la d livrance du TITRE de s jour date :90 90 30 20 30 30 5 DECLARATION DE VIE COMMUNE(concerne les conjoints de ressortissants fran ais et lesressortissants trangers entr s par regroupement familial)Le (la) d clarant(e) : ..N (e) le : ..et son (sa) conjoint (e) : ..de nationalit : ..N (e) le :..Domicili (e)s : ..d clarent sur l'honneur que la communaut de vie n'a pas cess entre eux etreconnaissent avoir connaissance que la production de faux documents dans lebut de se voir d livrer un TITRE de s jour est susceptible de poursuites caract rep .., le .. / .. / ..Signature du (de la) d clarant (e) Signature du (de la) conjoint (e)R f rence des pi ces d'identit s :du (de la) d clarant (e) : ..du (de la) conjoint (e) : ..6 ATTESTATION DE NON POLYGAMIEA compl ter par les ressortissants des pays suivants :Afghanistan, Alg rie, Angola, Arabie Saoudite, Bahre n, Bangladesh, B nin, Birmanie, Brunei, Burkina Faso, Cambodge, Cameroun, Centrafrique, Comores, Congo, Djibouti, Egypte, Emirats Arabes Unis, Gabon, Gambie, Guin e Equatoriale, Indon sie, Irak, Iran, Jordanie, Kenya, Kowe t, Laos, Lesotho, Liban, Lib ria, Libye, Mali, Maroc, Mauritanie, Nig ria, Oman, Ouganda, Pakistan, Qatar, S n gal, Somalie, Soudan, Sri-Lanka, Swaziland, Syrie, Tanzanie, Tchad, soussign , clare sur l'honneur ne pas vivre en tat de polygamie en.

5 , le .. / .. / ..SIGNATURE :7 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE(le cas ch ant)Je soussign (e) (NOM et Pr nom) ..N (e) ..Nationalit .. Profession ..Domicili (e) :..Pour un fran ais :- Carte nationale d'identit ou passeport n ..Pour un tranger : - Carte de s jour n ..d livr e le .. par ..M'engage subvenir tous les besoins (nourriture, frais d'entretien,frais de scolarit , avance de frais d'hospitalisation ou soins m dicaux)de :M. / Melle / (e) le ..Pendant toute la dur e de son s jour en France sans avoir recours auxaides publiques, attestant pour ce faire avoir des ressources r pondant devra produire :- la copie de sa carte de s jour ou copie de sa carte d'identit ou de son passeport fran ais,- ses 3 derniers bulletins de salaire,- un certificat d'imposition sur le revenu r ..le .. Lu et approuv Signature du r pondant,8 SITUATION PROFESSIONNELLENo m e t ad re sse d e l e mp lo ye u r : ..Typ e d e co n tra t d e tra va il (p r ci se r si C DD , CD I, a u tre ).

6 Da te de d bu t e t de fi n d e co n tra t de tra va i l :..Du r e d u con tra t d e tra va i l : ..Du r e h eb d o mad a i re du tra va i l : ..Typ e d e mp l oi occu p : ..Qu al i fi ca tio n pro fe ssi on n el l e :..Di p l me o b te nu : ..EXPERIENCE PROFESSIONNELLENom et AdresseEmployeurDates et Dur e duContratType de contrat(CDD, CDI, Autre)9 ATTESTATION D HEBERGEMENT(le cas ch ant) Je soussign (e), Monsieur ou sur l honneur h berger mon domicile Monsieur ouMadame .., l adresse suivante :..depuis le ..Date : ..Signature :10 ATTESTATION DE PRESENCE EN FRANCE(le cas ch ant)Je soussign (e), Monsieur ou clare sur l honneur ne pas avoir s journ hors deFrance plus de 3 ann es cons cutives au cours des 10derni res ann .., ,11 CURSUS SCOLAIRE(pour les titres de s jour tudiant )ANNEE SCOLAIREETUDESSUIVIES(sansabr viation)LIEUDIPLOMEOBTENU12 FAMILLEENFANTSNomPr nomN (e) leLieu denaissanceNationalit Pays/Ville der sidenceScolaris (classe)AUTRES MEMBRES DE FAMILLE (en France ou l tranger)NomPr nomN (e) le Nationalit Lien de parent (p re, m re, fr re,s )Pays / Ville der sidence13