Demande de transformation LP1285FR - ivari

1 Demande detransformationLa pr sente Demande doit tre utilis e pour les transformations int grales ou partielles une Demande de transformation avec augmentation du capital assur ou changement de la cat gorie de risque (par exemple, fumeur non-fumeur), veuillez utiliser le formulaire Demande de modification de police (LP386FR). Demande N LP1285FR 6/21iDemande de transformation D TACHER CETTE PAGE ET REMETTRE AU PROPRI de divulgationMerci de continuer faire affaire avec de soumettre la pr sente Demande de transformation de votre police , veuillez lire attentivement chacun des avis figurant sur cette page ainsi que toutes les autres pages du pr sent formulaire.

2 Sur r ception de la pr sente Demande , nous valuerons l admissibilit de chaque personne assur e en fonction de l assurance demand e, en nous basant sur les renseignements qui y sont fournis, sur toute d claration y aff rente, et sur les renseignements soumis ant rieurement par vous relativement l assurance que vous d tenez ou avez d tenue aupr s d ivari . Les facteurs dont nous tenons compte dans l valuation des risques relativement une Demande de transformation d une police incluent, sans s y limiter, les renseignements relatifs l usage du tabac par l assur . Si vous avez des questions, n h sitez pas communiquer avec votre conseiller en assurance ind pendant ou nous crire : Services aux clients, ivari , 500-5000, rue Yonge, Toronto (Ontario) M2N RELATIF LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ivari recueille, utilise et divulgue vos renseignements personnels.

3 Elle recueille en outre des renseignements sur vous au moyen de la pr sente Demande et de tous formulaires et questionnaires suppl mentaires et partir des sources externes suivantes :Les conseillers en assurance ind pendants, y compris la section Rapport du conseiller en assurance ind pendant de votre renseignements recueillis aupr s des sources pr cit es sont utilis s dans les buts suivants :L valuation de votre Demande d assurance, la prestation de services l gard de votre police , la conduite d enqu tes et l analyse de toute Demande de r glement. Vos renseignements personnels pourraient tre communiqu s votre conseiller en assurance ind pendant et aux agences g n rales d l gu es, aux distributeurs et aux interm diaires de march et leurs employ s auxquels votre conseiller est associ , aux fins d termin es renseignements bancaires pourraient tre divulgu s aux institutions financi res responsables du traitement de vos d bits pr autoris s.

4 Le cas ch ant, vos renseignements personnels pourraient tre communiqu s vos b n ficiaires relativement une Demande de r glement. Vos renseignements personnels pourraient tre, en toute s curit , utilis s, consign s et consult s dans d autres pays et tre assujettis leurs lois. Par exemple, les renseignements pourraient tre divulgu s en r ponse des demandes des gouvernements, des tribunaux ou des autorit s charg s de l application des lois de ces pays. Nous pouvons communiquer avec vous concernant d autres produits et services d assurance. Si nous faisons appel un fournisseur de services de marketing pour communiquer avec vous, nous ne lui communiquons que votre nom, vos coordonn es et votre couverture d assurance actuelle.

5 Nous ne divulguons aucun renseignement d ordre m dical ou financier. ivari exige que des mesures soient prises par ses fournisseurs de services pour pr server la confidentialit des renseignements personnels en conformit avec ses pratiques en mati re de protection de la vie priv e et de s curit et avec les lois signant et en soumettant la pr sente Demande en votre nom et/ou au nom de toute personne mineure, vous accordez votre consentement la collecte, la divulgation et l utilisation de vos renseignements personnels et/ou de ceux de la personne mineure, comme il est d crit plus haut et ailleurs dans la pr sente Demande . Sur r ception de votre Demande , ivari ajoutera vos renseignements personnels votre dossier existant, auquel on pourra acc der partir de son si ge social.

6 Votre dossier ne sera accessible qu aux employ s et repr sentants autoris s d ivari responsables de l administration de votre dossier, et qu aux autres personnes autoris es par vous ou par la loi. Sous r serve des exceptions pr vues par les lois applicables, vous pouvez acc der votre dossier et demander des rectifications vos renseignements personnels en soumettant une Demande crite au : Responsable de la protection des renseignements personnels, ivari , 500-5000, rue Yonge, Toronto (Ontario) M2N 7J8. Vos renseignements personnels seront recueillis, utilis s, divulgu s, communiqu s et trait s selon ce qui est d crit dans les pr sentes, ou comme il est d crit au moment ou avant de recueillir, d utiliser ou de divulguer ces renseignements, ou d une autre fa on permise par la loi.

7 Pour passer en revue notre politique sur la protection de la vie priv e, visitez notre site Nous avons labor des proc dures pour prot ger vos renseignements personnels. Toutefois, en cas d acc s, de divulgation ou d utilisation non autoris s, vous pourriez faire face aux risques suivants : vol d identit , d t rioration de votre cote de cr dit, perte financi re, embarras ou atteinte votre r putation. Si nous estimons que vous tes expos un risque r el de pr judice grave, nous veillerons ce que notre Bureau de la protection de la vie priv e vous en informe et vous sugg re des mesures pour vous en pr DE R MUN RATION Le produit d assurance qui vous est offert est un produit d ivari , une soci t autoris e exercer ses activit s dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada.

8 Le conseiller en assurance ind pendant ou le distributeur sollicitant la proposition d assurance est d ment autoris offrir des produits d assurance. En tant que repr sentant d ivari , il sera r mun r par nous, une fois l op ration effectu e. Le fait de soumettre cette Demande ne vous oblige pas traiter d autres affaires avec ivari , le conseiller, le distributeur ou toute autre personne ou entit . Demande N ivari1NE PAS D TACHER CETTE PAGE Demande de transformationNum ro de la police actuelle : Num ro de la nouvelle police : transformation int grale transformation partielleNota : La date d entr e en vigueur de la transformation sera la date d anniversaire mensuel de la police la plus proche de la date de la OBJET DE L ASSURANCE.

9 OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Planification successorale Assurance de la personne-cl Planification de la retraite Assurance vie Partenariat 1 Personne assur e actuelle 1 EN CARACT RES D Mlle Autre Pr nom Initiale du second pr nom Nom de famille OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Document d identification Num ro du document d identification Date d expiration du document (MM/AAAA) Autorit mettrice et pays Veuillez exiger l original d une pi ce d identit valide avec photo mise par le gouvernement : passeport, carte sant provinciale (sauf de l Alberta, de l le-du-Prince- douard, de l Ontario et du Manitoba), permis de conduire ou carte de majorit.

10 2 Date de naissance : (JJ/MM/AAAA)Profession : Secteur d activit * : ge actuel : : (Ne fournir que si vous tes le propri taire et qu il s agit d une Demande d assurance vie universelle)*Pour la liste des secteurs d activit s valables, visitez et effectuez une recherche du formulaire Adresse r sidentielle actuelle (num ro et rue)App. ou bur. : Ville : Province : Code postal : T l phone domicile : Cellulaire : T l phone bureau : 4 Personne assur e actuelle 2 EN CARACT RES D Mlle Autre Pr nom Initiale du second pr nom Nom de famille OBLIGATOIRE POUR L ASSURANCE VIE UNIVERSELLE Document d identification Num ro du document d identification Date d expiration du document (MM/AAAA) Autorit mettrice et pays Veuillez exiger l original d une pi ce d identit valide avec photo mise par le gouvernement : passeport, carte sant provinciale (sauf de l Alberta, de l le-du-Prince- douard, de l Ontario et du Manitoba), permis de conduire ou carte de majorit.