FORMULAIRE DE DEMANDE D’ORGANISATION …

1 FORMULAIRE retourner la CDCHS FORMULAIRE DE DEMANDE D ORGANISATION D UNE COURSE PEDESTRE HORS STADE Chapitre I, article 3 du R glement des courses et manifestations Hors stade Commission D partementale des Courses Hors Stade de : Nom de l association, du club ou du comit d organisation (adresse , t l phone, fax, email) : T l : Fax : Email : Ce dossier doit comprendre les pi ces suivantes : 1- Une DEMANDE d organisation r dig e sur le FORMULAIRE joint (2 exemplaires). 2- Un r glement de l preuve indiquant en particulier, pour chacune des courses, l heure du d part, la distance, les cat gories concern es (2 exemplaires). 3- Un plan du parcours avec les indications de postes de chronom trage, de ravitaillement, d pongeage, de secours, la nature des routes emprunt es et la liste des signaleurs(2 exemplaires). 4- Pour les courses en montagne et les randonn es sportives en montagne, un profil du parcours indiquant le d nivel et les passages d licats (2 exemplaires).

2 5- Une photocopie de l attestation d assurance, pr cisant que la manifestation et les risques en d coulant pour l organisation, les pr pos s et les participants sont couverts par une police d assurance, ceci conform ment l article 5 du chapitre I (2 exemplaires). 6- Un ch que libell l ordre de la Commission D partementale des Courses Hors Stade d un montant correspondant aux droits d organisation (article du R glement des courses et manifestations Hors stade- Atricle 2 des R gles Techniques). 7- Le projet du bulletin d inscription qui sera obligatoirement rempli par les participants (2 exemplaires). 8- L estimation du nombre de participants et leur nombre par points de rassemblements. Remarque : Pour tre tudi par la CDCHS, ce dossier doit tre compl t et parvenir au moins 3 mois avant la date de l preuve. L inscription au calendrier annuel doit se faire l occasion de l Assembl e G n rale de la CDCHS, accompagn e du droit de d p t de dossier correspondant.

3 Une preuve non pr vue au calendrier pourra tre refus e par la CDCHS si elle porte pr judice des courses d j inscrites au calendrier annuel. Une preuve pourra tre refus e par la CDCHS en cas de non-respect de la r glementation. Version 2003 1 - L EPREUVE : D nomination : Date : Lieu de d part : Lieu d arriv e : Distance sur lesquelles sont organis es les diff rentes courses : (Si plusieurs courses sont organis es, le r glement joint devra obligatoirement indiquer pour chacune d elles l heure du d part, la distance et les cat gories d ges concern es). Num ro de certificat de mesurage pour les comp titions effectu es sur distances officielles (10 km, 15 km, 20 km , 21,100 km, 25 km, Marathon, 100 km et circuit de 24 h) : Nombre total de participants de l ann e pr c dente : Renseignements concernant le type de course : Epreuve individuelle en ligne o Epreuve contre la montre o Epreuve en relais o Etape ville ville o Circuit en boucle o Partie p destre d une preuve combin e o Epreuve ouverte tous o Epreuve ouverte aux handicap s o Epreuve de marche o Course en montagne o Randonn e p destre sportive en montagne o 2 L ORGANISATEUR : Nom de l association : Num ro d agr ment : Adresse du si ge social : Affili.

4 La F d ration Fran aise d Athl tisme o Une F d ration Affinitaire o un Organisme militaire o Autre (pr ciser) o Dans le cas o l organisateur n est pas affili la FFA ou une F d ration Affinitaire, pr ciser le domaine de comp tence, l exp rience en mati re d organisation sportive, l encadrement (f te, ) dans laquelle cette preuve est inscrite : Nom, adresse, num ro de t l phone personnel et email du responsable de l organisation : 3 L ORGANISATION : Droits d engagement demand s (article 4 des R gles techniques). Dans le cas o plusieurs courses seraient organis es, indiquer le montant des droits pour chacune d elle : Conditions d accueil des concurrents : Sanitaires o Douches o Vestiaires gardes o Parking o Autres (pr ciser) o Service d ordre : - Nombre de personnes pr vues : - Circulation des v hicules moteurs : Admise o Non Admise o - Liaisons radio : Surveillance m dicale - Organisme de secours pr sent (pr ciser sa nature : protection civile, SAMU, Croix rouge, Ambulance) : - La pr sence d un ou plusieurs m decin(s) (selon le nombre de participants) ainsi qu une couverture de l preuve par des secouristes sont souhaitables.

5 Dans ce cas, veuillez indiquer les coordonn es : Assurance contract e : - Nom et num ro de t l phone de la Compagnie d Assurance : - Num ro de contrat : R compense : Primes o Coupes o M dailles o Autres : Valeur globale estim e des r compenses : Cadre r serv l administration Accords ou autorisations de : o o Police o Gendarmerie o o Pompiers o Pr fecture o o 4 - DECLARATION DU RESPONSABLE DE L EPREUVE : Je soussign (e) responsable de l preuve d crite ci-dessus, certifie l exactitude des renseignements concernant la comp tition, d clare avoir pris connaissance du R glement relatif l organisation des courses p destres hors stade et m engage le respecter dans son int gralit . Fait le : : Signature : Avis de la Commission D partementale des Courses Hors Stade (CDCHS) Cadre r serv la CDCHS