INFORMATION PREALABLE - ameli.fr

1 INFORMATION PREALABLEA LA DECLARATION D ACCIDENT DU TRAVAIL(NOTICE)VICTIMEACCIDENTS CURIT SOCIALEM adame, Monsieur,Un salari mis disposition de votre entreprise, par une Entreprise de Travail Temporaire, ou un groupementd employeurs, vient d tre victime d un accident de cette occasion, vous tes tenu(e) d adresser, par lettre recommand e, chacun des 3 premiers volets de laliasse aux destinataires suivants:1er volet, l Entreprise de Travail Temporaire ou au groupement d employeurs (charg s d tablir la D clara-tion d Accident du Travail),2e volet, au Service de Pr vention de la Caisse R gionale d Assurance Maladie ( ),3e volet, l Inspection du PLUS TARD 24 HEURES apr s avoir eu connaissance de l tr s lisiblement le formulaire en vous aidant des pr cisions qui suivent:QUALIFICATION si la victime est cadre, technicien, agent de ma trise, employ , ouvrier qualifi (pr cisez, si possible, la sp cialit ), ouvrier non qualifi , DE L ACCIDENTPr cisez si l accident s est produit:-sur le lieu de travail indiqu dans le contrat liant l utilisateur l entrepreneur de travail temporaireou au groupement d employeurs (atelier, chantier, )-sur un lieu de travail non pr vu au dit contrat,-lors d un d placement pour le compte de l entreprise utilisatrice,-au domicile du salari ,-sur le trajet aller ou retour entre le domicile ou le lieu de prise habituelle des repas, et le lieude travail tel que d fini tous les cas, indiquez la localit et le lieu pr cis de l D TAILL ES DE L ACCIDENTI ndiquez ce que faisait la victime au moment de l accident (travail sur une machine, manutention, etc)et comment celui-ci s est produit (glissade, heurt, etc.)

2 ,3-SI GE DES L SIONSI ndiquez l endroit du corps o la victime a t atteinte (yeux, t te ou cou, mains, membres sup rieurs,tronc, pieds, membres inf rieurs, si ges internes) en pr cisant s il y a lieu droite ou DES L SIONSPr cisez s il s agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, br lure, piq re, pr sence d un corps tranger, l sions multiples, autres ( pr ciser).N h sitez pas fournir toutes pr cisions compl mentaires qui pourraient vous appara tre utiles. Nous vousen Directeur dela Caisse Primaired Assurance MaladieAux termes du d cret no 82-562 du 29-6-1982, sont punies d une amende les entreprises utilisatrices qui ne respectentpas les obligations indiqu es loi no 78-17 du 6 Janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, s applique aux r ponses faites sur ce garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es concernant le travailleur aupr s des organismes concern 6209 aCNAMTS - 12/98 GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 page1 GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 page1 KCINFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION D ACCIDENT DU TRAVAILENTREPRISE UTILISATRICE (cf.)

3 1er alin a de l art. L et art. L et suivants du Code du Travail)ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE OU GROUPEMENT D EMPLOYEURS (1)VICTIMEACCIDENTTEMOINSTIERSNo 60-3741S CURIT SOCIALECONCERNANT UN ACCIDENT DU TRAVAIL DONT A T VICTIME UN SALARI MIS A DISPOSITION D UNE ENTREPRISEUTILISATRICE PAR UNE ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE OU PAR UN GROUPEMENT D EMPLOYEURS(article 24, 2e alin a de la loi no 72/1 du 3-1-1972 et article 48 de la loi no du 25-7-1985)Au plus tard 24 heures apr s avoir pris connaissance de l accident, l employeur utilisateur adresse, par lettre recommand e, le 1er volet l entreprise de travail temporaire ou au groupement d employeurs, le 2e volet au service pr vention de la CRAM, le 3e volet l inspectiondu travail et conserve le 4e , pr nom ou raison socialeAdresseLieu de travail de la victime ( tablissement ou chantier) :No SIRET de l tablissementCode de S curit sociale ( 5 chiffres) d activit professionnelle figurant sur la notificationdu taux applicable l tablissement ou chantierCode postalCode postalCode postalHHHHH mnmnmnmnmnNo T l phoneNo T l phoneContrat noen date duRaison Sociale :Adresse de l agence ou du groupementNo SIRET de l agenceNo d immatriculationNom, pr nomAdresseDate de recrutement par l agence ou le groupementpar l entreprise utilisatriceL accident a-t-il fait d autres victimes ?

4 DateSi ge des l sions (2)Nature des l sions (2)Victime transport e Accidentconstat connuCons quences :Nom, pr nometadresseUn rapport de police a-t-il t tabli ?L accident a-t-il t caus par un tiers :Si oui, nom et adresse du tiersSt d assurance du tiersNom, pr nom du signataireFait leQualit (1) A compl ter en s adressant, le cas ch ant, l entreprise de travail temporaire, ou au groupement d employeurs.(2) Se reporter la :SANS ARR T DE TRAVAILAVEC ARR T DE TRAVAIL (2)D C SLieu de l accident (2)Circonstancesd taill es del accident (2)(indiquez, le cas ch antl appareil, la machine oule moyen de locomotionutilis ).Horaire de travail de la victime le jour de l accidentdeleHeurepar l employeurpar ses pr pos sd crit par la victimeutilisateur et de HeureOUIOUIOUINONNONNONpar qui ?Fran ProfessionEmploir ellementexerc Qualificationprofessionnelle (2)A d fautSexeDate de naissance(Suivi, s il y a lieu, du nom d poux)ou du groupementCode de S curit Sociale ( 5 chiffres) d activit professionnelle figurant sur la notification du taux applicable l agence ou au groupementS 6209 aR SERV CRAMCTNCTNG roupesGroupesd activit sd activit sGRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 page2 GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 page2 kc