Dengue - SciELO

1 ESTUDOSAVAN ADOS22 (64), 200833 Definici nLDENGUE es una enfermedad viral, de car cter end mico-epid mico, transmitida por mosquitos del g nero Aedes, principalmente por Aedes ae-gypti, que constituye hoy la arbovirosis m s importante a nivel mundialen t rminos de morbilidad, mortalidad y afectaci n econ mica (Guzm n et al., 2004; Kindhauser, 2003) que tiene diversas formas de expresi n cl nica: desde fiebre indiferenciada (frecuente en ni os) y fiebre con cefalea, gran malestar ge-neral, dolores osteomioarticulares, con o sin exantema, leucopenia y alg n tipo de sangrado hasta formas graves que habiendo comenzado con lo anterior presenta choque hipovol mico por extravasaci n de plasma, con trombocitope-nia moderada o intensa y con grandes hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones. Tambi n el Dengue es capaz de expresarse mediante las llamadas formas at picas que son relativamente infrecuentes y resultan de la afectaci n particularmente intensa de un rgano o sistema: encefalopat a, miocardiopat a o hepatopat a por Dengue , entre otras (Mart nez, 1995; Mart nez, 1997).

2 Etiolog aEl complejo Dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serol gicamen-te diferenciables (Dengue1,2,3 y 4) que comparten analog as estructurales y patog nicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfer-medad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Son virus constituidos por part culas esf ricas de 40 a 50 nm de di metro que constan de las prote nas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y c pside (C), as como un genoma de acido ribonuclei-co(ARN), Tambi n tienen otras prote nas no estructurales (NS):NS1,NS2A,NS2B,NS3,NS4A,NS4B y NS5-3. Los virus del Dengue pertenecen al g nero Flavivirus de la familia Flaviviridae (Gubler, 1998).Los virus del Dengue y la respuesta del hu spedLa inmunidad que deja la infecci n por cada serotipo viral es duradera, probablemente de pro vida y se expresa por la presencia de anticuerpos (Ac)neutralizantes hemot picos.

3 No existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto durante las primeras semanas o meses despu s de la infecci n (Mart nez, 1998).Sin embargo, cuando una persona tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del Dengue y es infectado por otro serotipo viral se produce una respuesta infrecuente, casi exclusiva de la infecci n por Dengue : una amplificaci n depen-diente de anticuerpos (ADA) que se traduce en una elevada replicaci n viral y DengueERICMART NEZTORRESEESTUDOSAVAN ADOS22 (64), 200834aumento de la viremia, lo cual condiciona y favorece el desarrollo la forma grave de la enfermedad (Guzm n et al., 1992; Halstead, 2002).EpidemiologiaCasi la mitad de la poblaci n mundial est en riesgo de sufrir esta infecci n por habitar en reas tropicales y subtropicales, as como m s de 400 millones de viajeros de Europa y Norteam rica que cada a o cruzan las fronteras y regre-san a sus pa ses procedentes de Asia, frica y Am rica Latina (Wichmann et al.)

4 , 2007; Pinazo et al., 2008). La prevalencia mundial del Dengue se ha incremen-tado dram ticamente en los ltimos a os. Se calculan 50 millones de infecciones por a o, medio mill n de hospitalizados y m s de 25 000 muertes. Alrededor de100 pa ses han reportado, casos de Dengue y/u Dengue hemorr gico y m s de60 lo hacen regularmente todos los a os (WHO,1997; Jacobs, 2000), por lo cual la Organizaci n Mundial de la Salud(OMS) lo considera uno de principales problemas de salud de la humanidad, adem s de que produce gran afectaci n social y econ mica). En la regi n de las Am ricas se ha producido un incremen-to progresivo de casos de Dengue durante las tres ltimas d cadas (Kouri, 2006),habi ndose extendido la enfermedad casi a la totalidad de los pa ses (Figura 1).Figura1 Evoluci n de la situaci n del Dengue y la FHD en las Am ricas, que en una ciudad, regi n o pa s se produzca transmisi n de la en-fermedad tienen que estar presente de forma simult nea: el virus, el vector y el hu sped susceptible.

5 El hu sped cuando est infectado y se encuentra en fase de viremia (de cinco a siete d as) constituye el reservorio de la enfermedad. Todoslos vectores conocidos que puedan transmitir los cuatro serotipos del virus del Dengue pertenecen al g nero Aedes, de los cuales el Aedes aegypti es el m s im-Fonte: cada del 1970D cada del 1980D cadas de los 1990 hasta 2007 ESTUDOSAVAN ADOS22 (64), 200835portante. Esta especie acompa a al ser humano dentro de la vivienda y en sus alrededores, pues la hembra prefiere la sangre humana y pica principalmente durante el d a a una o varias personas para procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza en dep sitos naturales o artificiales de agua, hasta que se convier-ten en larvas, pupas y mosquitos adultos. La otra especie de importancia epide-miol gica es el Aedes albopictus, importado desde Asia en neum ticos tra dos a Estados Unidos y actualmente presente en la mayor a de los pa ses de la Regi n de las Am virus del Dengue solamente son capaces de infectar al hombre y pri-mates superiores si son introducidos por la picada del mosquito-vector.

6 Esta es la nica v a de importancia clinicoepidemiol gica, pues el Dengue no se transmite por v a oral, respiratoria ni sexual, como otros virus. No obstante, existe la in-frecuente y aun poco documentada transmisi n vertical (Maroun et al., 2008) y la recientemente notificada v a transfusional, muy rara, al parecer (Blanco, 2008;Tambyah et al., 2008). Por qu es una enfermedad re-emergente a nivel mundial?Por el incremento inusitado del vector en las ltimas d cadas (Calisher, 2005). ElAedes aegypti es un mosquito domestico o peridom stico cuya hem-bra precisa de la sangre humana para mantener su reproducci n; que pone sus huevos en dep sitos de agua limpia o semi-limpia. Los huevos se convierten en larvas y posteriormente en pupas hasta emerger en forma adulta. La hembra in-fectante puede vivir hasta dos meses y picar varias veces al d a. Otros mosquitos tambi n han demostrado su competencia vectorial, como el Aedes albopictusllamado el tigre asi tico que fue llevado a Am rica hace dos d cadas y actual-mente infecta varios pa ses en los llamados factores macrodeterminantes para explicar este incre-mento del Dengue a escala mundial: de tipo clim ticos calentamiento global y de tipo social, como el aumento de la poblaci n mundial, la tendencia a la urbanizaci n desordenada, los viajes internacionales y la pobreza expresada en problemas de vivienda, educaci n, abasto de agua, recolecci n de desechos s li-dos y otros, as como la falta de programas nacionales e internacionales efectivos contra esta enfermedad y su vector (Gubler, 2005).

7 Actualmente el control del vector constituye la nica estrategia para la prevenci n del de enfermedadLa carga de enfermedad expresada en a os perdidos por discapacidad (DALYs) es de x 1000 habitantes lo cual es semejante a la meningitis, el doble de hepatitis y un tercio de HIV/Sida. En el Sudeste Asi tico y Pac fico Occidental las tasas de ataque llegan a 6 400 x 100 000 habitantes y all du-rante d cadas los ni os constituyeron hasta el 95% de los casos, lo cual ahora ha cambiado y existe un discreto predominio de adultos, tal como estaba ocu-rriendo en Brasil y otros pa ses suramericanos. En fecha reciente, sin embargo, se ha producido un cambio en la edad con la cual se enferma y agrava de Dengue , ESTUDOSAVAN ADOS22 (64), 200836habiendo aumentado su frecuencia en la edad pedi trica (Teixeira et al., 2008).Los efectos negativos a la econom a est n dados por el elevado costo del control de epidemias, el ausentismo laboral y escolar y afectaciones indirectas a algunos pa ses cuyos ingresos dependen del turismo, entre aExisten diversas teor as patog nicas para explicar las formas graves del Dengue .

8 Seg n la teor a secuencial, una segunda infecci n producida por otro serotipo produce una amplificaci n de la infecci n mediada por anticuerpos o inmunoamplificaci n con una gran replicaci n viral y aumento de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad (Cummings et al., 2005). Otrasteor as consideran que las diferencias en la patogenicidad de las cepas virales ex-plican las formas graves del Dengue (Anantapreecha et al., 2005). En la pr ctica, en una misma epidemia de Dengue coexisten factores del hu sped y factores del virus, as como factores epidemiol gicos o ambientales. Cuando el virus es introducido en la piel, la primera c lula diana es la c lula dendr tica presente en la epidermis (Palucka, 2000; Kwan et al., 2005),principalmente las c lulas de Langerhans, que se activan y presentan el virus al linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos y c lulas endoteliales, que tambi n cumplen la funci n pre-sentadora.

9 Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberaci n de citoquinas (Cardier et al., 2005).La respuesta inmunol gica del hu sped puede ser protectora (y conducir a la curaci n) o patog nica expresada por una disregulaci n que se caracteri-za por una producci n excesiva de citoquinas, as como cambio de la respuesta tipoTH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversi n del ndice CD4 / derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasaci n de plasma, que es la alteraci n fisio-patol gica fundamental del Dengue , mediante la cual se escapa agua y prote nas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentraci n y a veces choque hipovol mico (Basu, 2008).La infecci n viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros d as de la infecci n que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparici n del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas c lulas y disminuir transitoriamente la competencia inmunol gica del paciente, as como provocar da os en otras c lulas y tejidos del hu sped, tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, c lulas tubulares renales, y otras, lo cual podr a explicar la afectaci n de muchos rganos durante esta in-fecci n (Limonta et al.)

10 , 2007). La trombocitopenia se produce por destrucci n de plaquetas en sangre perif rica por un mecanismo inmuno-mediado. Los san-gramientos durante el Dengue no est n en relaci n directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores (Schexneider& Reedy, 2005). Las causas de los sangramientos en ESTUDOSAVAN ADOS22 (64), 200837el Dengue son m ltiples (Srichaikul&Nimmannitya,2000) incluidos los vascu-lares y algunas alteraciones de la coagulaci n por acci n cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasmin geno y otras prote nas, as como un disbalance entre los mecanismos de la coagulaci n y los de la es una sola enfermedadLa infecci n por Dengue puede ser cl nicamente inaparente y puede causar una enfermedad de variada intensidad que incluye desde formas febriles con do-lores en el cuerpo y con mayor o menor afectaci n del organismo hasta cuadros graves de choque y grandes hemorragias.