Devis/Note d’honoraires pour traitements …

1 QAlliage pr cieux NF EN ISO 1562 1995 RESTE A VOTRE CHARGE2-3qR sine Base NF EN ISO 1567 2000 Identification du chirurgien-dentiste traitant(Cachet professionnel et N ADELI) Devis/Note d honoraires pour traitementsbucco-dentaires pouvant faire l objet d une entente directe*(*)Ou faisant l objet d un d passement d honoraires dans les limites fix es par les arr t s du 31 d cembre 1999et du 15 janvier 2000 modifi s par l arr t du 10 avril de traitement Convention d honorairesCe devis est la propri t du patient. Sa communication un tiers se fait sous sa seule responsabilit . Il est valable 6 mois. Devisconforme au titre I des articles 6&7 de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes, modifi e par l avenant N soins opposables ne sont pas compris dans ce devis.* localisation, type.** lorsque l acte figure la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels (NGAP).

2 Dans le cas contraire, mention Montant de la base de remboursement calcul au tarif applicable actuellement2 A faire ventuellement renseigner par l organisme compl mentaire3 A faire renseigner dans le cas d un protocole applicable pour tout ou partie du traitement propos Les informations demand es sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, d faut, ne peut tre effectu . Conform ment la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s toute personne b n ficie d un droit d acc s et de rectification sur les donn es nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part,elles peuvent tre transmises aux partenaires de la Mutuelle dans le cadre d actions pouvant vous int resser. Ces droits peuvent tre exerc s aupr s de votre devis s inscrit pour tout ou partie dans le cadre du protocole MFP-CNSDCe devis ne peut tre utilis que par un chirurgien - dentiste ayant adh r au protocole protocole pr voit la dispense d avance de patient peut choisir de r gler la totalit des honoraires directement au chirurgien-dentiste, s il en fait la demande ci-dessous :Jesoussign.

3 , ne souhaite pas b n ficier de la dispense d avance de frais et m oblige r gler la totalit des honoraires .., signatureMAT RIAUX ET NORMESqAlliage semi pr cieux NF EN ISO 8891 2000qAlliage non pr cieux CoCr NF EN ISO 6871/1 1997qAlliage non pr cieux NiCr NF EN ISO 6871/2 1997qR sine dent NF EN ISO 3336 1996qC ramo-m tallique NF EN ISO 9693 2000qC ramique dentaire NF EN ISO 6872 1999qJustification Th rapeutique*1qCompatibilit avec m tal existant*2qAllergie aux m taux non pr cieux*3qR sistance m canique*qExigence du patient**Cochez la case correspondante18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SCH MADENTAIRE INITIAL(FACULTATIF)TRAITEMENT PROPOS :_____DESCRIPTION PR CISE ET D TAILL E*( l exception de la couronne sur implant)N dentCodeACTES PROPOS SCotationNGAP**ou HNBase deremboursementS curit sociale1 RemboursementS curit socialeHonorairesRemboursementCompl mentaireApplicationd un protocole3 TOTALS ignature du chirurgien-dentisteAccord du patient (ou de son repr sentant l gal) quireconna t avoir eu la possibilit du choix de son traitementDate:SignatureAccord de la compl mentaire3 Selon notification de d cision par votre mutuelleModalit s de paiement :SignatureExemplaire destin la Section locale mutualistePartie gris eRenseignements facultatifsAremplirparlepatientNom et Pr nom (assur )Nom et Pr nom (patient)N INSEE (assur )Date de naissance (patient)DateN INSEE (patient)Organisme compl mentaireAdresseSch ma dentaire initial (FACULTATIF).

4 Indice COUPBASIRR enseigner une lettre par case selon l odontogramme du patientC : Cari eO: Obtur eU : coiffe UnitaireP : Pilier de bridgeB : interm diaire de BridgeA : AbsenteS : remplac e sur StelliteI : ImplantR : remplac e sur plaque R sineProposition th rapeutiqueType d l mentCOURONNEPILIER DE BRIDGEINTERMEDIAIRE DE BRIDGEINLAY COREINLAY DE RECONSTITUTIONPROTHESE ADJOINTE RESINEPROTHESE ADJOINTE METALLIQUEIMPLANTCPBIBICIRPARPAMIMat riauMETAL NON PRECIEUX EN 6871/1 METAL SEMI-PRECIEUX EN 8891 METAL PRECIEUX EN 21562 MATERIAUX ORGANIQUESCERAMIQUEIMMEDIAT / PROVISOIRE123456 Exemplaire destin au patientqAlliage pr cieux NF EN ISO 1562 1995 RESTE A VOTRE CHARGE2-3qR sine Base NF EN ISO 1567 2000 Identification du chirurgien-dentiste traitant(Cachet professionnel et N ADELI) Devis/Note d honoraires pour traitementsbucco-dentaires pouvant faire l objet d une entente directe*(*)

5 Ou faisant l objet d un d passement d honoraires dans les limites fix es par les arr t s du 31 d cembre 1999et du 15 janvier 2000 modifi s par l arr t du 10 avril de traitement Convention d honorairesCe devis est la propri t du patient. Sa communication un tiers se fait sous sa seule responsabilit . Il est valable 6 mois. Devisconforme au titre I des articles 6&7 de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes, modifi e par l avenant N soins opposables ne sont pas compris dans ce devis.* localisation, type.** lorsque l acte figure la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels (NGAP). Dans le cas contraire, mention Montant de la base de remboursement calcul au tarif applicable actuellement2 A faire ventuellement renseigner par l organisme compl mentaire3 A faire renseigner dans le cas d un protocole applicable pour tout ou partie du traitement propos Les informations demand es sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, d faut, ne peut tre effectu.

6 Conform ment la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s toute personne b n ficie d un droit d acc s et de rectification sur les donn es nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part,elles peuvent tre transmises aux partenaires de la Mutuelle dans le cadre d actions pouvant vous int resser. Ces droits peuvent tre exerc s aupr s de votre devis s inscrit pour tout ou partie dans le cadre du protocole MFP-CNSDCe devis ne peut tre utilis que par un chirurgien - dentiste ayant adh r au protocole protocole pr voit la dispense d avance de patient peut choisir de r gler la totalit des honoraires directement au chirurgien-dentiste, s il en fait la demande ci-dessous :Jesoussign .., ne souhaite pas b n ficier de la dispense d avance de frais et m oblige r gler la totalit des honoraires.

7 , signatureMAT RIAUX ET NORMESqAlliage semi pr cieux NF EN ISO 8891 2000qAlliage non pr cieux CoCr NF EN ISO 6871/1 1997qAlliage non pr cieux NiCr NF EN ISO 6871/2 1997qR sine dent NF EN ISO 3336 1996qC ramo-m tallique NF EN ISO 9693 2000qC ramique dentaire NF EN ISO 6872 1999qJustification Th rapeutique*1qCompatibilit avec m tal existant*2qAllergie aux m taux non pr cieux*3qR sistance m canique*qExigence du patient**Cochez la case correspondante18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SCH MADENTAIRE INITIAL(FACULTATIF)TRAITEMENT PROPOS :_____DESCRIPTIONPR CISE ET D TAILL E*( l exception de la couronne sur implant)N dentCodeACTES PROPOS SCotationNGAP**ou HNBase deremboursementS curit sociale1 RemboursementS curit socialeHonorairesRemboursementCompl mentaireApplicationd un protocole3 TOTALS ignature du chirurgien-dentisteAccord du patient (ou de son repr sentant l gal) quireconna t avoir eu la possibilit du choix de son traitementDate:SignatureAccord de la compl mentaire3 Selon notification de d cision par votre mutuelleModalit s de paiement :SignaturePartie gris eRenseignements facultatifsAremplirparlepatientNom et Pr nom (assur )Nom et Pr nom (patient)N INSEE (assur )Date de naissance (patient)DateN INSEE (patient)Organisme compl mentaireAdresseSch ma dentaire initial (FACULTATIF).

8 Indice COUPBASIRR enseigner une lettre par case selon l odontogramme du patientC : Cari eO: Obtur eU : coiffe UnitaireP : Pilier de bridgeB : interm diaire de BridgeA : AbsenteS : remplac e sur StelliteI : ImplantR : remplac e sur plaque R sineProposition th rapeutiqueType d l mentCOURONNEPILIER DE BRIDGEINTERMEDIAIRE DE BRIDGEINLAY COREINLAY DE RECONSTITUTIONPROTHESE ADJOINTE RESINEPROTHESE ADJOINTE METALLIQUEIMPLANTCPBIBICIRPARPAMIMat riauMETAL NON PRECIEUX EN 6871/1 METAL SEMI-PRECIEUX EN 8891 METAL PRECIEUX EN 21562 MATERIAUX ORGANIQUESCERAMIQUEIMMEDIAT / PROVISOIRE123456 Exemplaire destin au praticienqAlliage pr cieux NF EN ISO 1562 1995 RESTE A VOTRE CHARGE2-3qR sine Base NF EN ISO 1567 2000 Identification du chirurgien-dentiste traitant(Cachet professionnel et N ADELI) Devis/Note d honoraires pour traitementsbucco-dentaires pouvant faire l objet d une entente directe*(*)

9 Ou faisant l objet d un d passement d honoraires dans les limites fix es par les arr t s du 31 d cembre 1999et du 15 janvier 2000 modifi s par l arr t du 10 avril de traitement Convention d honorairesCe devis est la propri t du patient. Sa communication un tiers se fait sous sa seule responsabilit . Il est valable 6 mois. Devisconforme au titre I des articles 6&7 de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes, modifi e par l avenant N soins opposables ne sont pas compris dans ce devis.* localisation, type.** lorsque l acte figure la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels (NGAP). Dans le cas contraire, mention Montant de la base de remboursement calcul au tarif applicable actuellement2 A faire ventuellement renseigner par l organisme compl mentaire3 A faire renseigner dans le cas d un protocole applicable pour tout ou partie du traitement propos Les informations demand es sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, d faut, ne peut tre effectu.

10 Conform ment la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s toute personne b n ficie d un droit d acc s et de rectification sur les donn es nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part,elles peuvent tre transmises aux partenaires de la Mutuelle dans le cadre d actions pouvant vous int resser. Ces droits peuvent tre exerc s aupr s de votre devis s inscrit pour tout ou partie dans le cadre du protocole MFP-CNSDCe devis ne peut tre utilis que par un chirurgien - dentiste ayant adh r au protocole protocole pr voit la dispense d avance de patient peut choisir de r gler la totalit des honoraires directement au chirurgien-dentiste, s il en fait la demande ci-dessous :Jesoussign .., ne souhaite pas b n ficier de la dispense d avance de frais et m oblige r gler la totalit des honoraires.