DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

1 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 687 - 697]. DIABETES Y ENFERMEDAD . VASCULAR PERIF RICA. DIABETES AND PERIPHERAL VASCULAR DISEASE. DR. RODRIGO JULIO A. (1), DR. IV N GALLEGUILLOS O. (2). 1. Cirujano VASCULAR Perif rico, Hospital del Salvador. 2. Cirujano VASCULAR Perif rico, Asociaci n de Dializados de Chile (ASODI). RESUMEN by the social and economic costs for both the patient and La importancia de las alteraciones vasculares del diab tico the State. A relevant physiopathological mechanisms in est dada por su prevalencia, los costos biol gicos, sociales the VASCULAR disease of the diabetic patient includes the y econ micos tanto para los pacientes como para el Estado. dysfunction of the endothelial cell that results in a sustained Los mecanismos fisiopatol gicos m s relevantes en la en- oxidative stress which translates into the alteration of the fermedad VASCULAR del diab tico comprenden la disfunci n vasodilator mechanisms.

2 Another important mechanism de la c lula endotelial que resultan en un estr s oxidativo is the abnormal migration of cells to the subendothelial mantenido y que se traducen en la alteraci n de los me- layer, thus progressively affecting the VASCULAR lumen. The canismos vasodilatadores y la migraci n anormal de c lu- study of the disease is done by means of functional and las al subendotelio con compromiso progresivo del lumen anatomical tests and the treatment of the VASCULAR disease VASCULAR . La calcificaci n de la capa media de las arterias y includes pharmacological therapy, exercise and surgery with la neuropat a del diab tico alteran la cl nica habitual de la a high incidence of perioperatory morbility and mortality ENFERMEDAD VASCULAR .

3 El estudio de la ENFERMEDAD se realiza but with rates of success that would entail a benefit in the mediante test funcionales y anat micos y el tratamiento de quality of life of diabetic patients. la ENFERMEDAD VASCULAR incluye terapia farmacol gica, ejer- cicio y cirug a la cual se presenta con mayor morbi mor- Key words: DIABETES mellitus, VASCULAR diseases, endothelial talidad peri operatoria si la comparamos con pacientes no dysfunction. diab ticos, pero con tasas de xito que suponen beneficio para su calidad de vida. introducci n Palabras clave: DIABETES mellitus, enfermedades vasculares, Las consecuencias de la DIABETES mellitus (DM) como ENFERMEDAD es- disfunci n endotelial. t n determinados por anomal as metab licas caracterizadas por la hi- perglicemia dada por alteraciones en la secreci n de la insulina, o por defectos en su acci n o ambos.

4 En el mbito VASCULAR la hiperglicemia SUMMARY mantenida cr nicamente establece una secuencia de fen menos bio- The importance of the VASCULAR alterations of the diabetic qu micos que se traducen en la alteraci n del endotelio como rgano, patient is given by the high number of cases, as well as disfunci n del m sculo liso VASCULAR , alteraciones de los elementos fi- Art culo recibido: 29-07-09 687. Art culo aprobado para publicaci n: 17-08-09. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 687 - 697]. gurados y de la coagulaci n, deficiente metabolismo de los l pidos que Fisiopatolog a de la ENFERMEDAD VASCULAR en finalmente se manifiestan como enfermedades micro y macrovascula- diab ticos res.

5 Como consecuencia de esto nos encontramos con complicaciones La c lula endotelial poco a poco ha ido ganando espacio en los mo- como la nefropat a y la retinopat a (enfermedades microvasculares) delos de investigaci n de la ENFERMEDAD VASCULAR pasando a ser desde y las enfermedades vasculares de diversos territorios como coraz n, un simple endotelio que separa la sangre de los tejidos circundantes cerebro y extremidades inferiores. Si a esto le agregamos otros fac- a ser el principal responsable, por su disfunci n, de la mayor a de los tores de riesgo cardiovascular como hipertensi n o dislipidemia dan fen menos relacionados con la ENFERMEDAD arterioescler tica y sus por consecuencia tasas de evoluci n m s aceleradas con aparici n consecuencias.

6 Junto con ocupar una posici n estructural anat mica- a edades m s tempranas de estas patolog as (2). Las enfermedades mente estrat gica en la interrelaci n de la sangre y la pared del vaso, vasculares tanto micro como macro son los principales determinantes y a trav s de sta con los tejidos, cumple un conjunto de funciones de la alteraci n de la calidad de vida, de mortalidad y de los altos destinadas a mantener la homeostasis del sistema estableciendo un costos sociales y econ micos de la ENFERMEDAD . Una pesquisa tem- delicado equilibrio mediante la activaci n de una maquinaria cito- prana mediante pruebas de tamizaje, adecuado control metab lico, plasm tica que es capaz de producir tanto sustancias biol gicamente control de la presi n arterial, evitar el consumo de tabaco asociados activas que modifican la hemodinamia del sistema, as como la ex- a terapia antiagregante e hipolipemiante inciden en el futuro de estos presi n de receptores de membrana que modifican las capacidades pacientes alterando la evoluci n natural retardando la aparici n de de los elementos figurados para adherirse, migrar o aglutinarse.

7 Es estas complicaciones. as que la disfunci n endotelial en t rminos generales se traduce en alteraciones de la regulaci n del flujo sangu neo, migraci n anormal de c lulas entre las capas de la pared del vaso, alteraciones en la Elementos epidemiol gicos: diapedesis de c lulas inmunol gicas y fen menos tromb ticos (1, 8, Al a o 2000, se estim que m s de 35 millones de personas sufr an de 10, 24, 25, 27). DM en nuestro continente americano. El 54% correspond a a Am rica Latina y el Caribe. La estimaci n para el a o 2025 es que este porcen- Los fen menos fisiopatol gicos que se producen en la disfunci n en- taje va a aumentar a 62% , con 64 millones de pacientes (9). dotelial en el contexto de la DIABETES se resumen en los siguientes eventos: La prevalencia global de DM en Chile, demostrada por la Encuesta Alteraci n en la biodisponibildad del Oxido n trico.

8 Nacional de Salud 2003, fue de 4,8% en hombres y en mujeres, Aumento en la producci n de vasoconstrictores. la cual se eleva a en el grupo de 45 a 64 a os y a en Alteraci n en la funci n del m sculo liso VASCULAR . los de 65 y m s a os. La prevalencia es significativamente m s alta Expresi n anormal de receptores de membrana que aumentan la en el nivel socioecon mico bajo que en los niveles m s altos, ( y adhesi n y migraci n celular y estimulan la agregaci n plaquetaria. en los niveles D y E, respectivamente, comparado con en Aparici n de fen menos inflamatorios en la pared VASCULAR . el grupo ABC1). De acuerdo a los ltimos datos disponibles, no se ha podido frenar la tendencia ascendente (9).

9 Xido n trico, endotelio y DIABETES Una de las mol culas principalmente sintetizadas por el endotelio es La prevalencia de la patolog a VASCULAR en pacientes diab ticos ha el xido n trico (NO). El NO deriva de la conversi n del amino cido L- sido motivo de varios trabajos de investigaci n permitiendo casu s- arginina a L-citrulina + NO, dicha reacci n es catalizada por una fami- ticas con alto n mero de pacientes; considerando que estos trabajos lia de enzimas llamada xido n trico sintetasa (NOS) donde se genera habitualmente nacen de centros de derivaci n terciaria lo que puede la oxidaci n de un nitr geno del grupo guanidino de L-arginina (24). significar un sesgo. La prevalencia promedio descrita de pacientes diab ticos que son sometidos a revascularizaci n de extremidades in- Una vez producido el NO difunde desde la c lula endotelial hacia el feriores, cirug a de aneurisma de aorta abdominal y endarterectom a m sculo liso VASCULAR subyacente.

10 Al interior de la c lula muscular (ECA) carotidea es de 19% con una media de edad de 60 a os. Dicha lisa se une al hierro de la enzima guanilato ciclasa soluble activ n- prevalencia varia a la hora de desglosar los reportes de cada patolog a dola para catalizar la producci n de guanosina monofosfato c clica dando entre un a un de diab ticos sometidos a revas- (GMPc). ste al poseer actividad de segundo mensajero, activa dife- cularizaci n de extremidades inferiores, un 11 a un 40% de a ECA y rentes procesos biol gicos, en este caso dilatar arterias, ejerciendo a un 11% de a cirug a de aneurisma a rtico (22). su funci n a trav s de una cascada de proteincinasas que reducen el calcio intracelular modulando los canales de calcio de membrana El costo de la DIABETES para el estado es de aproximadamente celular junto con estimular la bomba de calcio del ret culo sarcopl s- (US$ 550) pesos anuales en pacientes sin complicaciones asociadas.