DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL PAZIENTE ASCITICO

1 DIAGNOSI E TRATTAMENTODEL PAZIENTE ASCITICOa cura della commissione Ascite della Associazione Italiana per lo Studio del FegatoRedatto da:Francesco Salerno (Coordinatore) - Paolo Angeli - Mauro BernardiGiacomo Laffi - Oliviero Riggio - Mario Salvagnini143 IndicePrefazione145 DIAGNOSI del PAZIENTE ascitico146 Introduzione146 Comportamento generale147 linee guida alla pratica clinica149La paracentesi esplorativa (scheda tecnica)150 impiego diagnostico della ecografia e del Doppler (scheda tecnica)152 Valutazione della funzione renale (scheda tecnica)154 Definizione di ascite refrattaria e pseudorefrattaria (scheda tecnica)156 Definizione di peritonite batterica spontanea (scheda tecnica)159 Classificazione secondo Child-Pugh (scheda tecnica)

2 160 Terapia del PAZIENTE cirrotico con ascite161 Introduzione: variabilit della risposta alla terapia161 Terapia del PAZIENTE ASCITICO non complicato161 linee guida alla pratica clinica167 Terapia del PAZIENTE ASCITICO complicato168 linee guida alla pratica clinica175La paracentesi evacuativa (scheda tecnica)177 Riespansione plasmatica (scheda tecnica)178 Shunt peritoneo-giugulare secondo la tecnica di LeVeen (scheda tecnica)179 TIPS (scheda tecnica)181 Diuretici impiegati nell ascite (scheda tecnica)185Il PAZIENTE ASCITICO e il trapianto di fegato186 DOCUMENTIELABORATIDALLECOMMISSIONISCIENT IFICHE(RACCOLTA1996-2001)

3 145 DOCUMENTIELABORATIDALLECOMMISSIONISCIENT IFICHE(RACCOLTA1996-2001)PREFAZIONEQ ueste linee guida sono state preparate dall AISF (Associazione Italiana per lo Studio del Fegato) per for-nire uno strumento di confronto nell approccio sia diagnostico che terapeutico del PAZIENTE , sulla base dei progressi raggiunti negli ultimi anni dalla medicina, vengono offerte al medi-co differenti opportunit diagnostiche e diverse opzioni terapeutiche. In questo ambito bene applicarele indagini diagnostiche appropriate nel momento adatto, tenendo sempre presente il rapportocosto/beneficio di tali pratiche sia per il PAZIENTE che per la struttura sanitaria, e avere sempre chiari glielementi sui quali basare la opzione terapeutica da scegliere di volta in si vuole creare un percorso obbligato, perch in un caso complesso, come quello del PAZIENTE asci-tico, sia l approccio diagnostico che la terapia non possono seguire schemi fissi.

4 Sar il medico che, aconoscenza delle dimostrazioni ottenute dalla ricerca clinica, dovr orientare le proprie decisioni ade-guandole ai singoli casi (evidence-based medicine).Le linee guida sono state distinte in tre capitoli ( DIAGNOSI del PAZIENTE ASCITICO , Terapia del PAZIENTE cir-rotico con ascite e Il PAZIENTE ASCITICO e il trapianto di fegato), in cui si cercato di riportare per ogniargomento quale sia il consenso ottenuto dagli esperti sulla base di ricerche pubblicate e riportate divolta in volta nella bibliografia di ogni paragrafo. Dove non si ritiene esista un consenso assoluto si cer-cato di esporre le diverse opinioni imparzialmente in maniera che chi legge possa interpretare o even-tualmente confrontare la propria esperienza con quella di testo discorsivo ma al termine di ogni paragrafo sono riportate delle sintesi concise delle linee guidaalla pratica clinica.

5 A scopo di semplificazione, al termine dei primi due capitoli sono riportate delle sche-de tecniche che riguardano singole manovre, definizioni diagnostiche, o indicazioni e controindicazioniall uso di farmaci. Anche per queste linee guida la commissione ritiene che l evoluzione delle conoscen-ze richieder in futuro aggiornamenti periodici. 146 DOCUMENTIELABORATIDALLECOMMISSIONISCIENT IFICHE(RACCOLTA1996-2001) DIAGNOSI DEL PAZIENTE ASCITICO1. INTRODUZIONEL ascite una frequente complicanza della cirrosi epatica. L ascite del cirrotico causata dalla iperten-sione portale, in particolare dall aumento della pressione idrostatica nel letto sinusoidale epatico, ed pertanto un versamento trasudatizio.

6 L ascite una delle complicanze pi frequenti della ipertensioneportale, perch almeno il 50% dei pazienti affetti da cirrosi va incontro a questa complicanza durante lapropria vita. La comparsa di ascite nel cirrotico un segno prognostico negativo: infatti la probabilit media di sopravvivenza si riduce da circa 10 a meno di 2 anni (1-3). Per quanto riguarda l impatto ditale complicanza sulla ospedalizzazione, bisogna ricordare che la comparsa di ascite una delle causeprincipali di ricovero del PAZIENTE epatopatico assieme al sanguinamento gastroenterico, e che, gene-ralmente, la presenza di ascite allunga i tempi medi di costi della ospedalizzazione di un PAZIENTE ASCITICO possono variare considerevolmente.

7 Se infatti i far-maci pi impiegati, quali diuretici e lattulosio, sono considerati di basso costo, i rischi connessi alla pre-senza di ascite (infezione, insufficienza renale, squilibrio elettrolitico, ecc) spesso prolungano il periodo diricovero, richiedono interventi diagnostici pi complessi e terapie pi costose. Tali considerazioni ci hannoindotto a definire delle linee guida che riguardano sia l approccio diagnostico sia l impiego delle risorseterapeutiche disponibili al fine di ottimizzare i costi e, soprattutto, migliorare la qualit della vita e lasopravvivenza di questi J, Gines P, Arroyo V, Rimola A, Tit L, Badalamenti S, Jimenez W, Gaya J, Rivera F, Rodes J.

8 Prognostic value of arterialpressure, endogenous vasoactive systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatmentof ascites. Gastroenterology 1988;94 Salerno F, Borroni GM, Moser P, Badalamenti S, Cassar L, Maggi A, Fusini M, Cesana B. Survival and prognostic factors ofcirrhotic patients with ascites: a study of 134 outpatients. Am J Gastroenterol 1993;88 Gentilini P, Laffi G, LaVilla G, Romanelli RG, Buzzelli G, Casini Raggi V, Melani L, Mazzanti R, Riccardi D, Pinzani M, ZignegoAL. Long course and prognostic factors of virus-indeced cirrhosis of the liver. Am J Gastroenterol 1997; (RACCOLTA1996-2001)2.

9 COMPORTAMENTO GENERALE 2a. Esame clinico:La DIAGNOSI di ascite generalmente conseguibile con un attento esame clinico (1).L addome appare uniformemente disteso con aree ottuse (presenza di liquido) e aree timpaniche (anseintestinali meteoriche) che cambiano sede in relazione alla posizione assunta dal PAZIENTE . Tuttavia,alcuni casi di versamento modesto possono richiedere indagini pi sofisticate del semplice esame , inoltre, ricordare che, accertata la presenza di liquido libero in peritoneo, si deve accertarequale sia la natura del versamento, perch l ascite oltre che dalla ipertensione portale pu essere cau-sata da processi infiammatori o neoplastici, e perch l ipertensione portale, oltre che nei casi di cirrosi,pu essere presente in corso di altre patologie (cardiopatia dilatativa, pericardite costrittiva, sindrome diBudd-Chiari, ecc).

10 Anche per orientarsi sulle DIAGNOSI alternative alla cirrosi un attento esame obiettivo,accanto ad una accurata raccolta anamnestica, pu essere di grande aiuto (ascoltazione del cuore, tur-gore delle giugulari, presenza di edemi malleolari, dispnea, ecc).2b. Ecografia addominale:Nel caso di versamento modesto e quando l esame clinico sia insufficiente,il mezzo diagnostico migliore l indagine ecografica (2,3). L ecografia identifica anche minime quanti-t di liquido libero in peritoneo (100 ml), che si dispongono nelle regioni declivi (scavo pelvico in stazio-ne eretta o zona periepatica e perisplenica in stazione supina).