TERAPIA DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTA ALLA …

1 1 TERAPIA DELL EMBOLIA POLMONARE ACUTA ALLA LUCE DELLE NUOVE linee guida EUGENIO VINCI ed ANNA MARCHESE UOC CARDIOLOGIA OSPEDALE UMBERTO I SIRACUSA CLASSIFICAZIONE L embolia POLMONARE (EP) definita come l occlusione ACUTA parziale o completa di uno o pi rami delle arterie polmonari, da parte di materiale embolico di origine extra- POLMONARE , molto frequentemente a partenza venosa. Nelle attuali linee guida europee 1 per la diagnosi ed il trattamento dell EP, la classificazione clinica basata sul livello di rischio di mortalit precoce, definita come mortalit intraospedaliera o a 30 giorni. Questa stratificazione permette di distinguere tra EP ad alto rischio in presenza di shock o ipotensione persistente, ed EP a non alto rischio in assenza di shock o ipotensione all ingresso. Nei pazienti con EP a non alto rischio viene considerata un ulteriore stratifcazione basata sulla presenza e/o assenza di markers clinici di rischio e sul PESI o sPESI score.

2 I pazienti normotesi con PESI class III (o sPESI 1) sono definiti a rischio intermedio. Nell ambito del rischio intermedio vengono prese in considerazione due ulteriori categorie : intermedia ad alto rischio in cui sono presenti segni di disfunzione ventricolare destra ed elevati livelli di biomarkers di danno cardiaco, ed intermedia a basso rischio in cui la funzione ventricolare destra normale e/o i biomarkers cardiaci rientrano nella norma. I pazienti con PESI class I-II o sPESI zero, con funzione ventricolare destra e biomarkers cardiaci nella norma sono considerati a basso rischio 1. In sintesi l EP pu essere , pertanto, classificata in tre gruppi principali 1-2: 1) Embolia POLMONARE a rischio elevato (massiva): condizione di compromissione respiratoria o emodinamica, con shock e/o sincope e/o ipotensione (definita come una pressione sistolica <90 mmHg per almeno 15 minuti, o che richieda supporto di inotropi, se non causata dall insorgenza di una nuova aritmia, ipovolemia, sepsi o disfunzione ventricolare sinistra) o spiccata bradicardia con segni e sintomi di shock.

3 2) Embolia POLMONARE a rischio intermedio, suddivisa in : 2 a- EP a rischio intermedio-alto: embolia POLMONARE ACUTA senza ipotensione (pressione sistolica 90 mmHg) con PESI class III-V o sPESI 1 e riscontro positivo di un marker di disfunzione ventricolare destra e positivit dei markers cardiaci di danno miocardico. b- EP a rischio intermedio-basso: embolia POLMONARE ACUTA senza ipotensione (pressione sistolica 90 mmHg) con PESI class III-V e sPESI 1 con riscontro di marker di disfunzione ventricolare destra e di danno miocardico entrambi negativi, o solo uno positivo. 3) Embolia POLMONARE a rischio basso (non massiva): embolia POLMONARE ACUTA con PESI class I-II o sPESI 0 e markers di danno miocardico e disfunzione ventricolare destra negativi. Nella tabella I sono riportati i markers di disfunzione ventricolare destra ed i biomarkers di danno miocardico presi in considerazione dalla linee guida europee.

4 TABELLA I L importanza di questa classificazione deriva dalle diverse strategie terapeutiche adottate nelle varie classi di rischio. TRATTAMENTO DELL EMBOLIA POLMONARE ACUTA A RISCHIO ELEVATO ED INTERMEDIO-ALTO I pazienti con EP ad alto rischio possono presentarsi in arresto cardio-respiratorio (in questo caso la probabilit di decesso nei primi 60 minuti di circa il 10%), oppure con funzioni vitali conservate ma instabili. In questi casi l immediato supporto delle funzioni emodinamiche e respiratorie, e la TERAPIA anticoagulante con eparina non frazionata devono essere immediatamente avviati. MARKERS CLINICI MARKERS DI DISFUNZIONE VN DX MARKERS DI DANNO MIOCARDICO Shock Dilatazione ventricolare destra, Sovraccarico pressorio, ipocinesia all ecocardiogramma TNI Ipotensione Aumento BNP o NT proBNP, H-FABT TNT 3 TROMBOLISI Le attuali linee guida 1 indicano la TERAPIA trombolitica come trattamento di scelta per la riperfusione primaria del circolo POLMONARE nei pazienti con embolia POLMONARE ad alto rischio.

5 Daniels et hanno evidenziato come il beneficio maggiore della trombolisi sia riscontrato quando il trattamento viene avviato entro 48h dall insorgenza dei sintomi, ma la TERAPIA trombolitica pu rivelarsi ugualmente utile nei pazienti con sintomatologia insorta da 6-14 giorni. Per quanto riguarda il confronto fra diversi farmaci trombolitici, 100 mg di rtPA in 2h hanno determinato un miglioramento emodinamico ed angiografico pi rapido rispetto ad una dose di urochinasi di 4400 UI/kg/h somministrata in 12-24h e rispetto ad un infusione di streptochinasi di 100 000 UI/h 1. Le controindicazioni alla trombolisi nell EP sono desunte dalle linee guida dello STEMI, nel caso dell embolia POLMONARE a rischio elevato le controindicazioni considerate assolute nello STEMI, possono essere considerate relative.

6 Rimane ancora controverso il ruolo della trombolisi nei pazienti affetti da embolia POLMONARE a rischio intermedio. Nel MOPETT 4 , studio pilota condotto su 121 pazienti affetti da embolia POLMONARE a rischio intermedio , stato effettuato un confronto tra pazienti trattati con una dose sicura di tPA , corrispondente a circa la met di quella impiegata per la trombolisi standard , ed un gruppo di controllo non sottoposto a trombolisi, ma trattato solo con anticoagulanti. Gli endpoints primari dello studio erano l ipertensione POLMONARE (definita come un valore di pressione arteriosa POLMONARE sistolica superiore a 40 mmHg) e la combinazione di ipertensione POLMONARE e recidiva di EP. L incidenza di ipertensione POLMONARE a 28 mesi stata del 16% nel gruppo sottoposto a trombolisi, contro il 57 % del gruppo di controllo (p<0,001), mentre quella dell endpoint combinato stata del 16% contro il 63% (p<0,001).

7 Nel gruppo tPA non si sono verificate recidive, mentre se ne sono registrate tre nel gruppo di controllo (p=0,007). In entrambi i gruppi si osservata una riduzione della pressione POLMONARE , ma l entit della riduzione stata di gran lunga maggiore nei pazienti trattati con tPA rispetto ai controlli. Inoltre, in nessuno dei due gruppi si sono avuti sanguinamenti maggiori, ma la durata del ricovero risultata minore nei pazienti sottoposti a trombolisi. Lo studio, pertanto, ha evidenziato come la maggior parte dei pazienti con EP a rischio intermedio-alto potrebbe essere trattato con trombolisi in modo sicuro utilizzando una dose modificata di tPA, ed una dose ridotta di anticoagulanti in concomitanza, permettendo di ridurre i tempi di degenza, nonch l insorgenza di ipertensione POLMONARE nel lungo termine.

8 Da sottolineare, tuttavia, quali limiti del MOPETT, la piccola popolazione di pazienti trattati e il disegno in aperto dello studio, che potrebbe aver portato ad attribuire un peggioramento clinico che richiedeva la somministrazione di tPA ad una percentuale pi elevata di pazienti. 4 Recentemente lo studio PEITHO5, un trial di fase III randomizzato, condotto in doppio cieco su 1006 pazienti, ha valutato l'efficacia clinica e la sicurezza della TERAPIA fibrinolitica con un singolo bolo di tenecteplase, in aggiunta alla normale TERAPIA anticoagulante con eparina, in pazienti normotesi con embolia POLMONARE ACUTA a rischio intermedio. L endpoint principale dello studio era il decesso o uno scompenso emodinamico entro 7 giorni dal trattamento, mentre gli endpoint primari di sicurezza erano il sanguinamento maggiore extracranico e l ictus ischemico o emorragico nei 7 giorni dopo la randomizzazione.

9 I pazienti deceduti o che hanno sviluppato uno scompenso emodinamico sono stati il 2,6% (13 su 506) nel gruppo tenecteplase e il 5,6% (28 su 499) nel gruppo placebo, differenza che si traduce in una riduzione del rischio del 66% con tenecteplase rispetto alla sola eparina (odds ratio 0,44; IC al 95% 0,23-0,87; P = 0,02). Tuttavia, non si osservata alcuna riduzione significativa della mortalit al momento della randomizzazione e a sette giorni nel gruppo tenecteplase rispetto al gruppo di controllo (1,2% contro 1,8%; P = 0,42), n della mortalit a 30 giorni dal trattamento (2,4% contro 3,2% rispettivamente; P = 0,42). I risultati mostrano che nei pazienti a rischio intermedio, l anticoagulazione di routine nei casi di embolia POLMONARE ACUTA sufficiente, dal momento che la mortalit complessiva a 7 giorni in questi pazienti bassa (l 1,8%) e non differisce in maniera significativa da quella dei pazienti sottoposti alla trombolisi in aggiunta alla TERAPIA anticoagulante (1,2%).

10 In questo studio, inoltre, l aggiunta di tenecteplase all eparina ha comportato un aumento significativo delle emorragie extracraniche (6,3% contro 1,2%; P < 0,001) e degli ictus (2,4% - 12 casi, di cui 10 di ictus emorragico - contro 0,2% - un solo caso di ictus emorragico - nel gruppo placebo; P = 0,003). importante sottolineare che soltanto 17 pazienti su 500 tra quelli trattati con la sola eparina hanno dovuto ricorrere alla trombolisi di salvataggio, e il rischio complessivo si pu minimizzare cominciando solo con l anticoagulante ed eseguendo la trombolisi di salvataggio solo in quei pazienti che mostrano un peggioramento emodinamico nel corso del trattamento con eparina. Le conclusioni dello studio evidenziano come nei pazienti affetti da embolia POLMONARE a rischio intermedio, la TERAPIA fibrinolitica prevenga lo scompenso emodinamico, ma aumenti il rischio di emorragie maggiori ed ictus.