G. Cacciatore, G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G ...

1 CONSENSUS CONFERENCE sui MODELLI GESTIONALI. nello SCOMPENSO CARDIACO. FIRENZE 4-5 GIUGNO 2005. Classe NYHA I-II Stabile G. Cacciatore, G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G. Rosato, F. musumeci CLASSIFICAZIONE. DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA. STADIO A Paziente a rischio di evoluzione verso l'insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale NYHA I STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso NYHA I, II, III STADIO C Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale NYHA IV. STADIO D Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction According to Presence and Severity of CHF. 70. 60 Annual Mortality Annual Hospitalisation 50 for HF. 40 Annual Hospitalisation - all cause %. 30. 20. 10. 0. I II III IVa NYHA Class Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV).

2 Relative Prevalence of CHF. According to Severity 70. 60 Annual Mortality Annual Hospitalisation 50 for HF. 40 Annual Hospitalisation - all cause %. 30. Proportion with this 20 severity 10. 0. I II III IVa NYHA Class Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT. (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and Cleland 2001. IN CHF Population 1 year all-cause hospitalizations by NYHA. 50 class (%). 37,0. 40. 31,4. 30. 22,5. 19,8. 20. 13,1. 10. 0. NYHA class I II III IV Total Adjusted risk [ ] [ ] [ ]. IN CHF Population 1 year all-cause mortality by NYHA class 50. (%). 40. 30,0. 30. 18,2. 20. 11,2. 8,5. 10. 3,8. NYHA class I II III IV. 0. Adjusted Total risk [ ] [ ] [ ]. Tasso di riospedalizzazioni precoci Regione Liguria (1996-97). 24% entro 3 mesi TEMISTOCLE (2000). entro 6 mesi EuroHeart Failure Survey (2003). 24% a 3 mesi Registro Scompenso Acuto (2004).

3 38,1% a 6 mesi Severity of CHF and Mode of Death NYHA II NYHA III NYHA IV. 12% 15% 11%. 33%. 24% 26%. 64% 59%. 56%. N = 103 N = 232 N = 27. Sudden death HF. Other MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999. Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D. scomp. refrattario Cardiologo C. scompenso sintomatico B. disfunzione sistolica Cardiopatia strutturale asintomatica A. soggetti ad alto rischio MMG. ipertensione diabete obesit fumo potus Continuit assistenziale tra ospedale e territorio Perch ? Gli Ospedali sono destinati ad occuparsi sempre di pi dei pazienti acuti. Gli ambulatori specialistici e dello SCC non possono farsi carico della gestione di tutti i pazienti con SCC. Il miglioramento delle cure dello SCC passa attraverso un progetto integrato a livello territoriale (distretto) in stretta collaborazione tra le diverse figure coinvolte Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco La continuit.

4 Re UT. e Ca IC. Hom Cardiochirurgia Ambulatorio Medico MMG Cardiologia Telemed Riabilita i n a. zione d i c Me Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco Comitato Cardiologico di Coordinamento della attivit di Rete INTRA-INTEROSPEDALIERO- DISTRETTO (ASL). Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco Il PERCORSO. Valutazione Periodica MMG. Presa in carico DH-Tx (infusioni e instabilit ). Accessi programmati Amb-Card Strutture di Riabilitazione (svezzamento,training). UTIC/ UISC se SC complicato Ripresa in carico dal MMG. Centro-HTx via UTIC/UISC se in lista Urgente Paziente Ospedalizzazione Non urgente MMG Cardiologo Diagnosi di scompenso Decisione terapeutica MMG HF management Cardiologo FU periodico program FU periodico Il MMG ed il paziente con scompenso cardiaco Spesso il MMG unico referente per i casi pi lievi o i pazienti pi anziani Conosce il paziente, la sua famiglia, l'ambiente socio-culturale Possibilit di contatti ripetuti nel tempo Possibilit di verifiche periodiche Diagnosi di Scompenso Cardiaco in ambito di Cure Primarie Solo nel 25% dei soggetti inviati ad una Rapid Access Heart Failure Clinic (Bromley Health Authority, South West London) veniva confermata tale diagnosi (Eur J H Fail 2000; 2:423-29).

5 In 40/157 inviati alla Rapid Access Heart Failure Clinic (Hillington District) veniva confermata la diagnosi (Eur H J 1999;20:421-28). Una falsa diagnosi di scompenso era stata posta nel 47% dei soggetti seguiti dal MMG ed era pi frequente (73%)nel sesso femminile (Dundee),(Quart J Med 1993;86:17-20). La diagnosi di scompenso cardiaco era, nella medicina generale, corretta in meno del 50% (Finlandia), (Eur H J 1991;12:315-21). Perch difficile la diagnosi di scompenso in Medicina Non alta specificit dei sintomi e segni Fattori confondenti legati al sesso femminile, obesit , comorbidit . Mancata o scarsa disponibilit di strumenti diagnostici (ecg, es, ecocardiografico, Rx torace, BNP). Difficolt di interpretazione dei referti Difficolt di diagnosi dello scompenso diastolico Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in I-II classe 1. Iniziale riconoscimento, prima diagnosi di gravit.

6 2. Avvio all' Ambulatorio cardiologico dedicato per conferma, diagnosi eziologica e quantificazione 3. Gestione ed ottimizzazione terapia 4. Controllo efficacia, tollerabilit , effetti collaterali terapia 5. Verifica e stimolo dell'aderenza alle prescrizione 6. Prevenzione delle cause di instabilizzazione 7. Verifica stabilit e riconoscimento dei fattori precipitanti 8. Ricerca di altra causa per i sintomi in caso di mancata conferma diagnostica Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in I-II classe 1. Per pazienti stabili, con adeguato supporto assistenziale controlli periodici in funzione della tipologia del paziente e degli obiettivi terapeutici 2. Nel corso dei controlli verifica di compliance farmacologica e non, stile di vita, uso di altri farmaci, modalit d'assistenza 3. Es. obiettivo 4. Necessit di es. ematochimici per monitoraggio della terapia in corso o per comorbidit associate 5.

7 Almeno annualmente richiedere ECG, Rx Torace ed es. ematochimici ed eventuale consulenza cardiologica Il MMG e la terapia Differenti livelli di competenza tra MMG e MMG. (formazione disomogenea). Dovere professionale di assicurare ai pazienti le terapie al dosaggio raccomandato o possibile Dovere professionale di assicurare, al variare delle necessit cliniche, aggiustamenti Autonomamente o con lo specialista per consultazione periodica Il Cardiologo dell'Ambulatorio Scompenso Diagnosi eziologica e valutazione clinico- strumentale; corretta stadiazione, (valutazione di precedenti e ripetute ospedalizzazioni, classi pi avanzate anamnestiche, et avanzata, comorbidit etc). Impostazione piano terapeutico Indicazione ad impianto di devices Indicazione ad interventi di cardiochirurgia Redazione di relazione clinica circostanziata Controllo periodico in ambulatorio scompenso, su richiesta del MMG o del paziente Programma di dimissione: Flow-Chart comunicazione MMG.

8 Prima della dimissione coinvolgimento MMG. Programma terapeutico/riabilitativo MMG attiva Distretto Definizione programma terapeutico Riabilitativo assistenziale Riabilitazione Domicilio Continuit assistenziale nello SCC. Livello Livello Territoriale Territoriale Livello Livello Ospedaliero Ospedaliero Omogeneit riguardo a: Aderenza alle linee guida Algoritmo dell'intervento domiciliare Algoritmo di comportamento per eventi inattesi (ricovero, richiesta consulenza urgente o non urgente). Valutazione di appropriatezza dei ricoveri Indicatori di processo