DIAPHRAGME - UCA

1 1 DIAPHRAGME PLAN : I. INTRODUCTION II. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE III. ANATOMIE DESCRIPTIVE IV. RAPPORTS V. VASCULARISATION - INNERVATION VI. ANATOMIE FONCTIONNELLE VII. APPLICATIONS CLINIQUES VIII. CONCLUSION 2 I - INTRODUCTION : Le DIAPHRAGME est une cloison musculo-apon vrotique s parant le thorax de l abdomen. Il est travers par l sophage, des vaisseaux et des nerfs. C est le muscle essentiel de la dynamique respiratoire. Int r t de la question : Physiologique : le DIAPHRAGME est le muscle inspiratoire essentiel. Pathologique : Il peut tre le si ge de malformations cong nitales et de l sions induites par des traumatismes du thorax ou de l abdomen. Toutes ces affections s accompagnent de signes pleuro-pulmonaires, cardiaques ou sophagiennes, d o l int r t de connaitre son anatomie. II - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : L embryologie explique la possibilit de malformations cong nitales.

2 Le DIAPHRAGME proc de de la fusion de quatre bauches m sodermiques : ( Figure 1) Deux m dianes : en avant : le septum transversum, et en arri re : le m so- sophage dorsal. Deux lat rales : les replis pleuro-p riton aux droit et gauche, ou piliers de Uskow. Au cours de son d veloppement, le DIAPHRAGME est progressivement refoul de la r gion cervicale la r gion thoraco-lombaire, entra nant ses vaisseaux et ses nerfs. 3 : le d faut de formation ou de fusion des diff rentes bauches se traduit par des hernies diaphragmatiques : (Figure 2) Soit embryonnaires, avant l isolement des cavit s pleurale et abdominale, (foramen de Bochdalek) : c est l hernie post ro-lat rale qui est li e l absence partielle ou totale de la membrane pleuro-p riton ale, c est la plus fr quente. Soit f tale, avec sac individualisable. La hernie hiatale cong nitale est situ e au niveau du hiatus sophagien.

3 4 III ANATOMIE DESCRIPTIVE : 1- Forme : Le DIAPHRAGME forme une double coupole, concavit inf rieure, de hauteur in gale, la droite tant plus lev e que la gauche. 2- Dimensions : Le diam tre transversal l emporte nettement sur le diam tre ant ro-post rieur. 3- Situation : En expiration forc e, le DIAPHRAGME atteint la 4 me c te droite, et la 5 me gauche. A l inspiration, les coupoles descendent de deux espaces intercostaux. 4- Constitution : Le DIAPHRAGME est form : 5 d une zone p riph rique musculaire : form e par toute une s rie de faisceaux sternaux, costaux et lombaires, et d une zone centrale tendineuse : le centre phr nique. 4-1- Faisceaux musculaires : Ils peuvent tre subdivis s en trois portions : A- Portion sternale : (Figure 3) Elle est repr sent e par deux faisceaux tendus de la base de l appendice xipho de au bord ant rieur du centre phr nique. Les deux faisceaux d limitent un orifice avasculaire, la fente de Marfan.

4 B- Portion chondro-costale : (Figure 3) Comprenant un segment osseux et un segment apon vrotique. Segment osseux : o les insertions du DIAPHRAGME se font sur la face interne des six derni res c tes : Sur les trois derni res c tes, l insertion est uniquement costale. Sur les trois c tes sus-jacentes, l insertion est chondrale. Segment apon vrotique ou intercostal : o les fibres musculaires se fixent sur les deux arcades de S nac, unissant la 12e c te la 11e c te, et la 11e c te la 10e c te. Cette portion chondro-costale est s par e de la portion sternale par un orifice, la fente de Larrey ou hiatus costo-xipho dien, il livre passage l art re thoracique interne. NC : il peut exister des points de faiblesse travers cet hiatus pouvant occasionner des hernies ; Hernies de la fente de Larrey. 6 C- Portion lombaire : (Figure 4, 5) Elle comporte un segment m dial et un segment lat ral : Un segment m dial : ou piliers du DIAPHRAGME : Ces piliers sont dispos s de part et d autre de la ligne m diane, ils s ins rent sur la face ant rieure des vert bres lombaires, et des disques intervert braux.

5 Piliers principaux : 7 Origine : Pilier droit : il s ins re sur la face ant rieure des trois premi res vert bres lombaires, et sur les disques interm diaires. Pilier gauche : moins tendu et moins puissant, il s ins re sur la face ant rieure des deux premi res vert bres lombaires. Les deux piliers entrecroisent leurs fibres internes sur la ligne m diane en formant un raph , le lit fibreux de l aorte. Chaque pilier monte obliquement en avant et en haut, et s unit au pilier oppos en formant en avant de l orifice aortique, le ligament arqu m dian. Terminaison : chaque pilier donne deux faisceaux : L interne : qui s entrecroise avec l oppos au-devant de D12, puis circonscrit au-dessus l orifice sophagien. L externe : qui monte vers l chancrure post rieure du centre phr nique. Piliers accessoires : Origine : sur la partie ant rolat rale de la 2e vert bre lombaire.

6 Trajet : oblique en haut et en dehors, le long du pilier principal. Terminaison : leurs faisceaux se portent jusqu au bord post rieur du centre phr nique, en dehors des faisceaux externes du pilier principal. Segment lat ral : ou arcades du DIAPHRAGME : Ces arcades sont au nombre de deux, elles appartiennent plut t aux apon vroses des muscles lombaires : L arcade du psoas ou ligament arqu interne : elle est tendue du flanc lat ral de L2 la base de l apophyse costiforme de L1. L arcade du muscle carr des lombes ou ligament cintr du DIAPHRAGME : constitue un pont fibreux, du sommet de la costiforme de L1 au sommet de la 12e c te. (Figure 5) 8 Le faisceau fibreux qui s en d tache monte s ins rer sur le bord post rieur de la foliole lat rale du centre phr nique, ce faisceau est clairsem sa partie moyenne, r alisant une v ritable br che, ou hiatus costo-lombaire de Henl . (Figure 5) 4-2- Centre phr nique : A- La forme : C est une apon vrose mince, d aspect blanc nacr et brillant.

7 Il a la forme d un tr fle trois folioles : ventrale, droite et gauche. B- La constitution : (Figure 5) Deux sortes de fibres constituent le centre phr nique : Les fibres fondamentales : provenant des diff rents faisceaux d origine, et dirig es dans la foliole ant rieure, et les folioles lat rales. Les fibres d association : condens es en deux bandelettes : 9 Bandelette semi-circulaire sup rieure : tendue de la foliole droite la foliole ant rieure. Bandelette semi-circulaire inf rieure : tendue de la foliole droite la foliole gauche. Les deux bandelettes circonscrivent droite de la ligne m diane l orifice quadrilat re de la veine cave inf rieure. 5- Orifices : (Figure 5) La cloison form e par le DIAPHRAGME entre la cavit thoracique et la cavit abdominale pr sente de nombreux orifices et points faibles qui tablissent une communication entre l une et l autre cavit.

8 5-1- Orifices principaux : ils sont au nombre de trois : Le foramen de la veine cave inf rieure : il est situ dans le centre phr nique et se projette au niveau du disque intervert bral T8-T9. Il est travers aussi par des branches du nerf phr nique droit. Le hiatus sophagien : il est situ au milieu des fibres charnues, il se projette au niveau de la vert bre thoracique T10. Il livre passage aussi aux nerfs vagues droit et gauche. : L orifice sophagien a un r le tr s important dans la continence sogastrique : En effet cet anneau musculaire issu des piliers joue un r le de sphincter. Le hiatus aortique : il est limit par le corps de la vert bre T12 et le ligament arqu m dian, il est travers aussi par le conduit thoracique. 5-2- Orifices accessoires : Ils sont tous vasculaires et nerveux : Orifices ant rieures : Fente de Marfan : r tro-xipho dienne, entre les faisceaux sternaux du DIAPHRAGME , avasculaire, aucun l ment n y passe.

9 Fente de Larrey : entre la portion sternale et la portion chondro-costale, elle laisse passer la branche abdominale de l art re mammaire interne. 10 Orifices lat raux : entre les diff rents faisceaux chondro-costaux, pour le passage des nerfs intercostaux (du 7e au 11e). Orifices post rieures : entre les piliers et les arcades de la portion lombaire : Entre les piliers principal et accessoire, un hiatus m dial laisse passer le nerf grand splanchnique et la racine interne des veines azygos. Entre le pilier accessoire et arcade du psoas, un hiatus lat ral contient de haut en bas : le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique inf rieur et la cha ne sympathique. Sous l arcade du psoas : la veine lombaire ascendante monte entre les deux plans du psoas. Dans l hiatus costo-lombaire : cheminent les troncs lymphatiques et le tissu cellulaire qui fait communiquer les loges sous-pleurale et r tro-r nale.

10 IV - RAPPORTS : (Figure 6) Du point de vue topographique le DIAPHRAGME peut tre divis en deux portions : 11 Horizontale : ant ro-sup rieure. Verticale : post ro-inf rieure. 1- Portion horizontale (ou coupole diaphragmatique) : Face sup rieure ou thoracique : Elle entre en rapport au centre avec le m diastin, et la p riph rie avec la cavit pleuro-pulmonaire. 12 Face inf rieure ou abdominale : Elle est recouverte en grande partie par le p ritoine, elle r pond : o A droite : aux Faces sup rieure et post rieure du foie, la face sup rieure de celui est rattach e au DIAPHRAGME par le ligament suspenseur qui divise l espace inter-h pato-phr nique en deux loges secondaires. : Ces loges sont le si ge possible d abc s sous-phr nique. o A gauche : de la portion m diale la portion lat rale, elle r pond : - l sophage abdominal, - la grosse tub rosit de l estomac, - au lobe gauche du foie, - la rate, - l angle gauche du c lon.