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1 DIRETRIZES SBP HIPOGLICEMIA NO PER ODO NEONATAL A homeostase da glicose no per odo neonatal compreende uma transi o suave entre o meio intrauterino, com oferta alimentar cont nua, ao estado de relativo jejum p s-natal. Um rec m-nascido de termo necessita de alimenta o frequente, pois suas reservas de glicog nio s o capazes de fornecer glicose por aproximadamente 4 horas, entre as mamadas. Rec m-nascidos apresentam risco aumentado de hipoglicemia em rela o aos adultos, devido elevada taxa de utiliza o de glicose em fun o de possu rem uma massa cerebral proporcionalmente maior com rela o ao tamanho corporal. A glicose a fonte de energia preferencial do neur nio, mas, em situa o de car ncia, os corpos cet nicos transformam-se em substrato energ tico alternativo capaz de cruzar a barreira hemato-cerebral.

2 Os mecanismos metab licos adaptativos do jejum ocorrem mais rapidamente na inf ncia em rela o aos adultos, principalmente na forma o dos corpos cet nicos (1). A gliconeog nese fornece a prote o contra a hipoglicemia nas primeiras horas de vida e consisti no processo que utilizaamino cidos armazenados no m sculo, exceto lisina e leucina, al m do piruvato, do lactato e do glicerol como substratos principais para a produ o hep tica de glicose. Horm nios contrarreguladores a o da insulina como aadrenalina, o glucagon, o horm nio do crescimento (GH) e o cortisol estimulam a glicogen lise e a gliconeog nese apresentando a o hiperglicemiante e tamb m lipol tica, liberando cidos graxos livres para a circula o, que podem ser utilizados como substratos energ ticos por alguns tecidos como o m sculo, ou ser encaminhados ao f gado onde ser o oxidados em corpos cet nicos ( cidos beta-hidroxibut rico e acetoac tico).

3 O c rebro e o sistema nervoso podem utilizar os corpos cet nicos como fonte energ tica em situa es de jejum prolongado. Al m de estimular a oxida o dos cidos graxos e a forma o dos corpos cet nicos, os horm nios contrarreguladores tamb m aumentam a taxa de produ o hep tica de glicose defendendo o organismo da hipoglicemia. O diagn stico precoce, a introdu o urgente do tratamento e a preven o de futuros epis dios de hipoglicemia s o de fundamental import ncia para a prote o do c rebro em desenvolvimento da car ncia de glicose. Crit rios Diagn sticos O limite inferior da normalidade para glicemia fetal durante a gesta o de 54 mg/dL. Ao nascimento, ap s o clampeamento do cord o umbilical, o suprimento materno de glicose cessa de maneira abrupta e os n veis glic micos dorec m-nascido caem rapidamente,diminuindo fisiologicamente at cerca de 30 mg/dL durante as primeiras 1 a 2 horas, alcan andoaproximadamente 45 mg/dLnas primeiras 4 a 6 horas de vida (2), n vel que se mant m nas primeiras 12 horas de vida.

4 Um estudo de meta-an lise definiu o limite inferior da normalidade (n veis percentil 5) das concentra es plasm ticas de glicose de rec m-nascidos de termo normais, nas primeiras 72 horas de vida, agrupadas nos seguintes per odos de tempo p s-natais: 1 a 2 horas, 3 a 23 horas, 24 a 47 horas, 48-72 horas. Foram encontrados como limites de normalidade para os respectivos per odos os valores: 28, 40, 41, 48 mg/dL. Reconhecendo-se um nadir fisiol gico nas primeiras 2 horas de vida e eleva o gradual nas pr ximas 96 horas(3).Portanto, ap s o terceiro dia de vida, n veis glic micos inferiores a 60 mg/dL mereceriam monitoriza o cuidadosa e, para n veis inferiores a 50 mg/dL, medidas diagn sticas e terap uticas deveriam ser iniciadas (4-7). Em determinados grupos, os mecanismos adaptativos n o se apresentam de forma adequada, predispondo a maiores riscos de hipoglicemia.

5 Segundo as evid ncias cientificas, a hipoglicemia incide em cerca de 8% nos RN grandes para idade gestacional (GIG) e 15% nos pequenos para idade gestacional (PIG). A defini o correta de hipoglicemia, portanto, de fundamental valor, por m, vem sendo objeto de discuss o e discord ncias h alguns anos. Em 2008 o NIH reuniu um grupo de especialistas e estes conclu ram que n o existem evid ncias significativas que possam definir quais n veis de glicose poderiam ser relacionados inj ria cerebral e referiram que as atuais formas de monitoriza o, tratamento e preven o ocorriam de forma emp rica. As atuais evid ncias n o s o capazes de definir a concentra o espec fica de glicose que consiga discriminar o normal do anormal ou ainda definir que valor glic mico possa resultar em dano agudo ou les o neurol gica cr nica e irrevers vel para o rec m-nascido.

6 A maioria dos autores, no entanto, sugere que a dosagem plasm tica inferior a 47mg/dL deva ser considerada como n vel de investiga o e interven o terap utica. Os glicos metros port teis t m sido bastante utilizados como instrumento de avalia o inicial devido ao resultado r pido, entretanto, esses resultados apresentam uma varia o de erro entre 10 e 15%.Um valor de glicemia capilar inferior a 60 mg/dL, obtido por glicos metro beira do leito, dever ser confirmado por dosagem plasm tica de glicose (1). Quais RNs s o de risco para hipoglicemia e necessitam de acompanhamento? Os dados referentes hipoglicemia neonatal demonstram que esta ocorre mais comumente em RN PIG (pequeno para a idade gestacional) conforme descrito acima, em beb s nascidos de m es com quadro de diabetes e nos pr -termos tardios.

7 Existe ainda muita controv rsia a respeito da necessidade de monitoriza o do RN GIG pois dif cil excluir diabetes materno ou hiperglicemia materna atrav s dos testes de toler ncia a glicose. Rastreamento de rotina e monitoriza o da concentra o de glicose N O s o necess rios em beb s a termo saud veis sem altera es durante a gesta o. S h necessidade de medir os n veis de glicose em RN termo quando estes apresentam manifesta es clinicas ou estejam sob risco conhecido. Os RN's a termo amamentados ao seio materno possuem menores concentra es de glicose plasm tica mas no entanto exibem altas concentra es de corpos cet nicos em rela o aos amamentados com f rmula. Esses dados indicam que beb s amamentados ao seio exclusivamente toleram concentra es mais baixas de glicose no plasma sem apresentam nenhuma manifesta o cl nica ou sequela neurol gica.

8 Quando rastrear hipoglicemia? Os dados a respeito da otimiza o da melhor hora ou intervalo para rastreamento da glicose de rec m-nascidos s o limitados. Nenhum estudo demonstrou preju zo sobre beb s que ficaram algumas horas com hipoglicemia assintom tica, durante o per odo de estabiliza o homeost tica do metabolismo da glicose. Beb s de risco por m assintom ticos ainda s o motivos de d vidas acerca da necessidade de rastreamento. Existe muita controv rsia sobre a defini o num rica de hipoglicemia neonatal, isto , sobre a concentra o de glicose sangu nea abaixo da qual poderiam existir riscos neurol gicos a longo prazo e consequ ncias ao desenvolvimento do rec m-nascido (Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 19(2014)).

9 Rec m-nascidos PIG e pr -termos tardios devem ser alimentados a cada 2 ou 3 horas e deveriam ser rastreados antes de cada mamada nas primeiras 24 horas. Ap s 24 horas s necessitaria continuar o screening aqueles que mantivessemuma glicemia inferior a 50mg/dL. A incid ncia de hipoglicemia estimada entre 5 e 15% na grande maioria de rec m nascidos saud veis, por m estes dados ainda s o controversos. O manejo da hipoglicemia neonatal necessita ser cauteloso, levando-se em considera o o processo fisiol gico de adapta o metab lica do rec m-nascido, evitando a separa o m e beb e interferindo no processo da amamenta o. Um razo vel ponto de coorte, embora arbitr rio, para tratar rec m nascidos sintom ticos, de 50 mg/dL. Este valor maior que o nadir fisiol gico e maior que as concentra es associadas com sinais cl nicos de hipoglicemia.

10 Sinais e sintomas de hipoglicemia no per odo neonatal tendem a ser inespec ficos, incluindo tremores, irritabilidade, suc o d bil, letargia, taquipneia, cianose e hipotermia (Tabela 1), que podem estar associados tamb m a outras condi es tais como sepse, desconforto respirat rio, cardiopatias,listadas na Tabela 2 (8). Tabela 1. Sinais e sintomas da hipoglicemia no per odo neonatal. Irritabilidade, tremores Reflexo de Moro exagerado Choro estridente Convuls es e mioclonias Letargia, apatia, fraqueza, hipotonia Coma Cianose Apneia, irregularidade respirat ria Taquipneia Hipotermia, temperatura inst vel Instabilidade vasomotora Suc o d bil, recusa alimentar Tabela 2. Situa es de risco para hipoglicemia no per odo neonatal nas quais a monitoriza o glic mica recomendada. Pequeno para idade gestacional (PIG): < percentil 10 de pesoGrande para idade gestacional (GIG): > percentil 90 de peso Gemelar discordante: peso 10% inferior ao do g meo maior Filho de m e diab tica: principalmente se mal controladaBaixo peso ao nascimento (< 2500 g) Estresse perinatal: acidose grave ou s ndrome hip xico isqu mica Hipotermia Policitemia: Hemat crito venoso > 70%/ hiperviscosidadeEritroblastose fetal S ndrome de Beckwith Wiedemann Microp nis ou defeitos da linha m diaSuspeita de infec o Desconforto respirat rio Suspeita ou diagn stico de erros inatos do metabolismo ou doen as end crinas Uso de drogas maternas (terbutalina, propranolol, hipoglicemiantes orais) Sintomatologia sugestiva de hipoglicemia O objetivo manter a glicemia maior que 45 mg/dL antes de cada dieta.