DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO …

1 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADOPARAINSTRUMENTACI N Y ARTRODESIS VERTEBRALU sted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones m s frecuentesque ocurren. Este DOCUMENTO intenta explicarle todas estas cuestiones; l alo atentamente y consulte con su m -dico todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendr que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vin-culada de hecho, el CONSENTIMIENTO INFORMADO para que podamos realizarle dicho , os de edad,(Nombre y dos apellidos del paciente)Historia Cl nica n..DNI n..,con domicilio LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHOYo, a.. os de edad,(Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)con domicilio n.

2 , en calidad paciente.(Representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)DECLAROQue el (Nombre y dos apellidos del )N. de ha explicado que es conveniente proceder, en mi situaci n, arealizar el procedimiento/tratamiento quir rgico de INSTRUMENTACI N Y ARTRODESIS VERTEBRAL. He le doesta informaci n que me ha entregado y que se reproduce a continuaci PREOPERATORIOA ntes de la cirug a ser necesario realizarle algunas pruebas diagn sticas, como anal tica, radiograf as o elec-trocardiograma. Tambi n le indicaremos desde qu hora debe permanecer en ayunas. 2. DESCRIPCI N DEL PROCEDIMIENTOLa intervenci n consiste en la fusi n vertebral mediante una instrumentaci n de columna (implantes met licos,como barras y tornillos) y aporte de injerto seo procedente de las propias v rtebras y, en su caso, de las cres-tas il acas, propias o de cad objetivo es aliviar el dolor y mejorar la funci n alterada por la enfermedad o alteraci n CONSECUENCIAS SEGURASD urante la operaci n existe una p rdida sangu nea que puede requerir intervenci n requiere la separaci n de m sculos y la extirpaci n de diferentes estructuras ligamentosas o dis-cales, as como de superficies o elementos seos, y produce dolor variable en la zona operada que tiende a me-jorar con el la intervenci n puede precisar reposo en cama durante un tiempo variable, as como el uso posterior de uncors y limitaci n de la intervenci n precisa de anestesia.

3 Cuyo tipo y modalidad ser n valoradas por el Servicio de Anestesia y Rea-nimaci DESCRIPCI N DE RIESGOS T PICOSa) Toda intervenci n quir rgica, tanto por la propia t cnica operatoria como por la situaci n vital de cada pa-ciente (diabetes, cardiopat a, hipertensi n, edad avanzada, anemia, ), lleva impl citas una seriede complicaciones, comunes y potencialmente serias, que podr an requerir tratamientos complementarios,tanto m dicos como quir rgicos y que, en un m nimo porcentaje de casos, pueden ser causa de ) Obstrucci n venosa con formaci n de trombos e hinchaz n de la pierna correspondiente que, en raras oca-siones, se complica con dolor tor cico y dificultad respiratoria (embolia pulmonar) y que puede conducirincluso a la INFORMADOde la Sociedad Espa ola de Cirug a Ortop dica y Traumatolog a.

4 SECOT1 de 3c) Infecci n de la herida quir rgica superficial o ) Rotura de la duramadre y p rdida de l quido cefalorraqu ) Lesi n medular o de ra ces nerviosas con secuelas neurol gicas motoras (par lisis o disminuci n de fuer-za), sensitivas (p rdida o alteraci n de la sensibilidad), p rdida de control de esf nteres o ) Lesiones vasculares. ) Par lisis intestinal (Ileo paral tico), infecci n pulmonar, infecci n ) Pseudartrosis (no consecuci n de la artrodesis), rotura del material ) Contracturas musculares. Dolor local ) En el caso de utilizar injerto seo de cad ver, posible transmisi n de las enfermedades virales que pudie-ra padecer el ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOComo alternativa al tratamiento quir rgico, dependiendo de cada caso, se puede usar un cors , realizar trata-miento rehabilitador y tomar medicamentos analg comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el m dico que meha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas quele he planteado respecto a los fines, alternativas, m todos, ventajas, inconvenientes y pron stico de la misma,as como de los riesgos y complicaciones que por mi situaci n actual pueden surgir tales como.

5 Si en el momento del acto quir rgico surgiera alg n imprevisto, el equipo m dico podr variar la t cnica qui-r rgica programada. Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podr n rea lizar fotograf as o grabar im genes que luego se conservar n y se podr n transmitir con fines cient ficos y/ode docencia y utilizar en sesiones cl nicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones m dicas yactos cient ficos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. Tambi n comprendo que, en cual-quier momento y sin necesidad de dar ninguna explicaci n, puedo revocar el CONSENTIMIENTO que ahora ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la informaci n recibida y que comprendo la indicaci n ylos riesgos de este procedimiento/tratamiento.

6 Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice/realice al pa-ciente el procedimiento/tratamiento quir rgico deINSTRUMENTACI N Y ARTRODESIS VERTEBRAL DE:.. , a .. EL REPRESENTANTE LEGAL,Fdo. EL EL/LA PACIENTEFAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHOCONSENTIMIENTO INFORMADOde la Sociedad Espa ola de Cirug a Ortop dica y Traumatolog a. SECOT2 de 3 TESTIGOYo, (Nombre y dos apellidos del testigo)con DNI n..declaro bajo mi responsabilidad que el paciente recibido la hoja de informaci n(Nombre y dos apellidos del paciente)que le ha entregado el (Nombre y dos apellidos del )Ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el m dico que le haatendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas y preguntas que le haplanteado respecto a los fines, alternativas, m todos, ventajas, inconvenientes y pron stico de la misma, as como de los riesgos y complicaciones que por su situaci n actual pueden surgir.

7 Si en el momento del acto qui-r rgico surgiera alg n imprevisto, el equipo m dico podr variar la t cnica quir rgica programada. Asimismo,ha entendido y acepta que durante el procedimiento/tratamiento se podr n realizar fotograf as o grabar im ge-nes que luego se conservar n y se podr n transmitir con fines cient ficos y/o de docencia y utilizar en sesionescl nicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones m dicas y actos cient ficos sin que en lasmismas figure identidad alguna del paciente. Tambi n comprende que, en cualquier momento y sin necesidadde dar ninguna explicaci n, puede revocar el CONSENTIMIENTO que ahora presta. Se considera satisfecho/a conla informaci n recibida y comprende la indicaci n y los riesgos de este procedimiento/tratamiento. Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, HA DADO SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el pro-cedimiento/tratamiento quir rgico de INSTRUMENTACI N Y ARTRODESIS VERTEBRAL DE.

8 , a .. EL EL/LA TESTIGOREVOCACI N DEL CONSENTIMIENTO INFORMADOYo, (Nombre y dos apellidos del paciente)Yo. (Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho))Yo, (Nombre y dos apellidos del testigo)REVOCOel CONSENTIMIENTO prestado en , y no deseo proseguir el procedimien-to/tratamiento, que doy con esta fecha por , a .. EL DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL Fdo. EL/LA TESTIGOFAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHOCONSENTIMIENTO INFORMADOde la Sociedad Espa ola de Cirug a Ortop dica y Traumatolog a. SECOT3 de 3