DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS - l-idel.fr

1 DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS D but le .. Termin le .. FICHE ADMINISTRATIVE PATIENT Nom Pr nom Date de naissance .. / .. / .. T l .. N SS .. / .. / .. / ../ .. / .. // .. ENTOURAGE-PERSONNE RESSOURCE INTERVENANTS NOM TEL CABINET MEDECIN TRAITANT INFIRMIERES : KINESITHERAPEUTE PHARMACIE LABORATOIRE SPECIALISTE ou SERVICE HOSPITALIER AUTRE FICHE DE TRAITEMENT Nom-Pr nom ..Date d laboration ../../.. Date de d but Date de fin Arr t TRAITEMENT MatinMidiSoirNuit DIAGRAMME DE SOINS Nom-Pr Ann DATE SOINS /r le propre M S MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS M S Toilette Change Pr vention d escarres Douche Shampooing Bain de pieds Selles SOINS sur prescription

2 //////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////// /////////// signature DIAGRAMME DE SOINS Nom Pr Ann DATE SOINS 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h signature DIAGRAMME DE SOINS Nom Pr Ann DATE SOINS M S MS MS MS MS MS M S MS MS MS MS MS MS M S signature FICHE D OBSERVATION ET DE TRANSMISSIONS INFIRMIERES Nom-Pr DATE OBSERVATIONS SIGNATURE

3 TRANSMISSIONS CIBLEES Date Cibles D A R transmissions signature SURVEILLANCE DE PLAIE CHRONIQUE Nom.

4 Pr date d Type de Si escarre entourer le stade : 1 2 3 4 Aspect coloriel de la plaie en % NOIRE ..% D tersion Bourgeonnement Epith lialisation Observations, valuation MESURES DOULEUR DATE Surface En cm2 Profondeur En mm P I CS EVA PROTOCOLE, OBSERVATIONS INFIRMIERES SIGNAT. Douleur : P = permanente I = intermittente CS = au cours du soin SURVEILLANCE DIABETIQUE Nom-Pr nom .. matin midi soir Date G Dose Site G Dose Site G Dose Site Observations SURVEILLANCE DIABETIQUE Nom-Pr nom.

5 Matin soir Date G Dose Site observations G Dose Site Observations Evaluer le risque de Chute de la Personne Ag e Ces items constituent les facteurs de risque intrins ques de chute chez la personne g e (Source : Labo Hartmann SOINS Service N 19 Ao t 2001 Page 3). Identification du Patient : Age sup rieur 80 ans Sexe f minin Utilisation d aide la marche (d ambulateur, cannes.)

6 Besoin d assistance pour les activit s de base D ficit de la force du syst me musculo-squel taire Probl mes au niveau des pieds Perte de l quilibre et perturbation de la locomotion (comme un ralentissement de la vitesse spontan e de la marche) D sorientation lors d un changement brusque de direction (comme un demi-tour) N cessit de s arr ter pour parler Troubles cognitifs, d mence de type Alzheimer, d sorientation spatiale D pression Troubles de la vue Incontinence urinaire et/ou nycturie Consommation d alcool Vertiges Coexistence de nombreux probl mes de sant chroniques Faible Indice de Masse Corporelle (poids en Kg / taille en m N = 20 25) Maladie aigu Maladie de Parkinson, arthrose, ost oporose, s quelle d AVC Prise de s datif ou de plus de 4 m dicaments Date : .. / .. / .. Score : .. / 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Pas ou peu de risques Risque important Risque majeur EVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE ( ECHELLE DOLOPLUS-2 ) Identit du Patient.

7 RETENTISSEMENT SOMATIQUE - Pas de plaintes 0 - Plaintes uniquement la sollicitation 1 - Plaintes spontan es occasionnelles 2 1- Plaintes somatiques - Plaintes spontan es continues 3 - Pas de position antalgique 0 - Evite certaines positions de fa on occasionnelle 1 - Position antalgique permanente et efficace 2 2 - Positions antalgiques au repos - Position antalgique permanente et inefficace 3 - Pas de protection 0 - Protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des SOINS 1 - Protection la sollicitation emp chant tout examen ou soin 2 3 Protection des zones douloureuses - Protection au repos, en l absence de toute sollicitation 3 - Mimique habituelle 0 - Mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation 1 - Mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation 2 4 - Mimique - Mimique inexpressive en permanence et de mani re habituelle (atone, fig e, regard vide) 3 5 - Sommeil - Sommeil habituel 0 - Difficult s d endormissement 1 - R veils fr quents (agitation motrice) 2 - Insomnie avec retentissement sur les phases d veil 3 RETENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR - Possibilit s habituelles inchang es 0 - Possibilit s habituelles peu diminu es (pr cautionneux mais complet) 1 - Possibilit s habituelles tr s diminu es (toilette et/ou habillage difficiles et partiels) 2 6 Toilette et/ou habillage - Toilette et/ou habillage impossible, toute mobilisation entra nant une opposition 3 - Possibilit s habituelles inchang es 0 - Possibilit s habituelles actives limit es (le malade vite certains mouvements, diminue -son p rim tre de marche) 1 - Possibilit s habituelles actives et passives limit s (m me aid , le malade diminue ses mouvements)

8 2 7 - Mouvements - Mouvement impossible, toute mobilisation entra nant une opposition 3 RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL - Inchang e 0 - Intensifi e (la personne attire l attention de mani re inhabituelle) 1 - Diminu e (la personne s isole) 2 8 - Communication - Absence ou refus de toute communication 3 - Participation habituelle aux diff rentes activit s (repas, animations,..) 0 - Participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation 1 - Refus partiel de participation aux diff rentes activit s 2 9 Vie sociale - Refus de toute vie sociale 3 - Comportement habituel 0 - Troubles du comportement la sollicitation et it ratif 1 - Troubles du comportement la sollicitation et permanent 2 10 Troubles du comportement - Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 3 DATE : SCORE : / 30 ECHELLE DOLOPLUS-2 CONSEILS D UTILISATION L utilisation n cessite un apprentissage, le temps de cotation diminuant avec l exp rience.

9 Que se soit en structure sanitaire, sociale, ou domicile, la cotation par plusieurs soignants est pr f rable. A domicile, on peut int grer la famille. Ne rien coter en cas d observation inadapt e au patient. Il n est pas indispensable d avoir une r ponse tous les items de l chelle. Mettre en vidence l volution des scores au fil du traitement en le faisant appara tre sur la feuille de SOINS Ne pas comparer les scores de diff rents patients, car la douleur est une motion subjective et personnelle. En cas de doute, ne pas h siter faire un test th rapeutique antalgique adapt : si le comportement observ change avec la prise d antalgiques, la douleur sera incrimin e. Ne pas recourir syst matiquement l Echelle DOLOPLUS-2 : lorsque la personne g e est communicante et coop rative, utiliser un outil d auto valuation. ECHELLE DE NORTON (Evaluation du Risque d Escarres) Nom et Pr nom du Patient : N SS : Pr sence d Escarres au d but de la prise en charge OUI NON ETAT GENERAL ETAT MENTAL ACTIVITE AUTONOME MOBILITE INCONTINENCEBon 4 Bon 4 Sans Aide 4 Totale 4 Aucune 4 Moyen 3 Apathique 3 Marche avec Aide 3 Diminu e 3 Occasionnelle 3 Mauvais 2 Confus 2 Assis au Fauteuil 2 Tr s Limit 2 Urinaire ou F cale 2 Tr s Mauvais 1 Inconscient 1 Totalement Alit 1 Immobile 1 Urinaire et F cale 1 SCORE SUP.

10 A 14 : SANS RISQUE SCORE INF. A 14 : RISQUE DATE : SCORE : .. + .. + .. + .. + .. TOTAL : DATE : SCORE : .. + .. + .. + .. + .. TOTAL : DATE : SCORE : .. + .. + .. + .. + .. TOTAL : Etat g n ral : Etat clinique et sant physique (consid rer le statut nutritionnel, l int grit des tissus, la masse musculaire, l tat de la peau) - Bon : tat clinique stable, para t en bonne sant et bien nourri. - Moyen : tat clinique g n ralement stable, para t en bonne sant . - Mauvais : tat clinique instable, en mauvaise sant . - Tr s mauvais : tat clinique critique ou pr caire. Etat mental : Niveau de conscience et orientation - Bon : orient , a conscience de son environnement. - Apathique : orient (2 fois sur 3), passif. - Confus : orient (1 fois sur 2) conversation quelquefois inappropri e.