Eje Central Lázaro Cárdenas 2, SOLICITUD …

1 Datos del posible AseguradoSOLICITUD UNIVERSAL PARA SEGURO DE VIDA INDIVIDUALD atos del Contratante, Persona F sica (PF) Persona Moral (PM) solo si es diferente al posible Asegurado Fecha de Nacimiento o Constituci nD a / Mes / A oN mero de serie de la firma electr nica(1)Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) / Denominaci n o Raz n SocialOcupaci n / giroCalleC digo PostalColoniaN mero (Exterior e Interior)Entidad FederativaCiudad o Poblaci nDelegaci n o MunicipioApellido Paterno, Materno, Nombre(s)MasculinoFemeninoFecha de Nacimiento D a/Mes/A oCorreo electr nico(1)Tel fonoCalle C digo PostalColoniaN mero (Exterior e Interior)Entidad FederativaCiudad o Poblaci nDelegaci n o MunicipioOcupaci n o actividad principal que desempe aCategor a o puesto en la empresaSueldo Mensual Utiliza motocicleta?

2 Porta arma de fuego para desempe ar sus labores?SiNoSiNo Hpadece alguna enfermedad, lesi n corporal o ha tenido alg n accidente?a sido sometido a tratamiento m dico o ha estado bajo vigilancia m dica o SiNoEn caso de respuesta afirmativa a las preguntas anteriores, dar detalles al respectoEste documento no ser v lido si presenta tachaduras o enmendadurasEje Central L zaro C rdenas 2, 8 Piso, 06007, M xico, D. : 5130-2800 : Pa s de nacimiento MexicanaExtranjera(responder la secci n A y D del formato PLD FO-01)VIDA INDIVIDUALD uraci n del seguro en a os y plazo de pago de primasSuma AseguradaMonedaPlan de seguro15101520 Edad alcanzada60 65 Temporal$ Nacional510(a)1520(a)(b)OtroDotal(a)Edad alcanzada6065$ D laresamericanosOV(Ordinario de Vida)$ Periodo de pago:AnualSemestralTrimestralMensualForm a de pago:EfectivoOtro1.

3 Seguro de Vida TradicionalNacionalidad: Pa s de nacimiento MexicanaExtranjera(responder la secci n A y D del formato PLD FO-01)Tel fono(s) Correo electr nico(1) (1) R. F. C. con homoclave(1)(2) (1) R. F. C. con homoclave(1)(2)N mero de serie de la firma electr nica(1)Ocupaci n / giroDeclaro que he le do el aviso de privacidad de La Latinoamericana, Seguros, , mismo que se encuentra al final de este documento y estoy de acuerdo en que el tratamiento y uso de los datos personales proporcionados en este documento se efect e por esa instituci n en los t rminos de dicho aviso. Por lo anterior, el llenado del presente es prueba del otorgamiento de mi consentimiento expreso a dicha instituci n para el tratamiento de los definirel monto de la protecci n (Sumas Aseguradas) o el monto de la Prima Anual Total por,$ en este caso las Sumas Aseguradas se ajustaran a la prima en:V a p blicaOficinaOtro(s)o bien ao bien a112003-E 1 VPL (Vida Pagos Limitados)(a) No aplica para D lares $ Edad alcanzada 60 65(b) Indicar otro plazo de 2 a 30 a os solo dotal 51020 Plazo de pago15o bien a2.

4 Seguro de Vida Continuidad de Salario (Moneda Nacional)PADI Renta Mensual Contratada(3) $ n PuraCapitalizable$ Fondo de Respaldo Econ mico FORE (Veces de Renta Contratada)N mero de Rentas Garantizadas% de Indexaci n5201025301501536601201805010 Plan de seguro3. Seguro de Vida Flexible (LIDER)Duraci n del seguroSuma AseguradaPADI (3)5101520 OVLIDER Moneda Nacional$ $ 2 Renta Mensual Contratada$ AseguradaCoberturas adicionalesSeleccione la cobertura adicional que desee contratarIrrevocableRevocableIrrevocable RevocableIrrevocableRevocableNombreDomic ilioPorcentaje Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe se alar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representaci n, cobre la indemnizaci anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaci n que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minor a de edad de ellos.

5 Legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso s lo tendr a una obligaci n moral, pues la designaci n que se hace de beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma de los Beneficiarios Invalidez con Pago de la Suma Asegurada por Accidente o Enfermedad$IPSA AEInvalidez con Pago de la Suma Asegurada por Accidente$IPSA ACC**Invalidez con Pago de la Suma Asegurada por Enfermedad$IPSA ENF**Exenci n de Pago de Primas por InvalidezBITI ndemnizaci n por Muerte Accidental$DI-MAIndemnizaci n por Muerte o P rdidas Org nicas en AccidenteAB$DI-MAPOI ndemnizaci n por Muerte o P rdidas Org nicas en Accidente ColectivoAB$DI-MAPOCE nfermedades

6 Graves$BAGEPago Inmediato de ltimos gastosBUGA nticipo por Enfermedades GravesAEGEn caso de requerir esta modalidad , indique el nombre del asegurado mancomunadoFecha de Nacimiento ParentescoCar cter** No aplica para D lares AmericanosNoSiNoSiNoSiDeporte y/o afici n Lo practica como profesional? Participa en competencias?Periodicidad (diario, semanal, mensual, anual) Desea cubrir el riesgo?Aficiones, deportes y aviaci n del posible Asegurado Las coberturas seleccionadas estar n sujetas a que se encuentren previstas en el producto mancomunada (deber llenarse una SOLICITUD adicional por el asegurado mancomunado) El solicitante hace uso de aeronaves que no pertenezcan a l neas comerciales con itinerario fijo o aeronaves privadas?

7 Desea cubrir el riesgo?Si el posible Asegurado practica aviaci n o cualquier deporte peligroso y desea cubrir el riesgo, llenar el cuestionario bitos del posible Asegurado Fuma?Frecuencia y cantidadNoSi Ingiere o ha ingerido bebidas alcoh licas? Desde cu ndo? A o Ingiere o ha ingerido drogas y/o estimulantes? Desde cu ndo? A oFrecuencia y cantidad Desde cu ndo? A oFrecuencia y cantidadNoSiPlacerNegocio y/o trabajoIndicar raz n de los vuelos:SiNoNoSiCuestionario M dicoSiNoSiNo3En caso de que cualquier respuesta sea afirmativa, proporcionar amplia informaci n en el cuadro de las enfermedades, estudios o tratamientos, tipo de afecci n e intervencionesFecha en que las sufri o se la(s) practicaronDuraci n on mero de vecesCondici n f sica actual (sano o en tratamiento)N de preguntameroContestar lo siguiente solo si se trata de mujer1.

8 Tiene o ha tenido alg n padecimiento o defecto enla vista o audici n?10. Padece o ha padecido enfermedadesinmunol gicas?2. Padece alguna deformidad o le falta alg nmiembro o parte de l?11. Est bajo tratamiento m dico o tomandoalg n medicamento?3. Padece o ha padecido alguna enfermedad delsistema nervioso, neurol gico o psiqui tricas?12. Ha estado internado en alg n hospital, cl nicao sanatorio para diagn stico o tratamiento?13. Se le han practicado electrocardiogramas,ultrasonidos, rayos X, tomograf a oresonancia magn tica?4. Padece o ha padecido alguna enfermedad delcoraz n o presi n arterial?

9 5. Padece o ha padecido de c ncer o algunatumoraci n?14. Ha recibido tratamiento por alcoholismo opor cualquier h bito de drogas?15. Padece o ha padecido alguna otraenfermedad no mencionada en este cuestionario?6. Padece o ha padecido de diabetes y/o alg ntranstorno metab lico?16. Ha sufrido alg n accidente?7. Padece o a padecido alguna enfermedad detransmisi n sexual como s filis, gonorrea, SIDA ocomplejo relacionado al SIDA?9. Se le ha practicado o tiene pendiente algunaIntervenci n Quir rgica?17. En su ocupaci n Est expuesto asustancias qu micas, radiaciones, armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada relacionada con la construcci n y/o miner a?

10 8. Padece o ha padecido de alguna enfermedadrenal?20. Padece o ha padecido de preeclampsia,embarazo ect pico u otro padecimiento ginecol gico o de las gl ndulas mamarias?21. Est embarazada? En caso afirmativo, decuanto tiempoMes(es)18. Estatura mts:19. Peso kg: Ha presentado reclamaciones de Gastos M dicos o Accidentes Personales en est o en otras compa as? Si No En caso afirmativo indique (si requiere m s espacio anexar informaci n en hoja adicional):Nombre de la compa a Motivo de la reclamaci n (diagn stico del padecimiento)En caso de que el posible Asegurado haya solicitado un Seguro con anterioridad Ha sido Rechazado ExtraprimadoAplazadoen alguna SOLICITUD le han aplicado endosos de exclusi n En caso afirmativo dar detallesSiNode Seguro?