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1 Enfoque del paciente con esplenomegalia Pag 1 de 5 2008 Cl Publicaci n digital de la 1ra C tedra de Cl nica M dica y Terap utica y la Carrera de Posgrado de especializaci n en Cl nica M dica Facultad de Ciencias M dicas - Universidad Nacional de Rosario. Cl Publicaci n digital de la 1ra C tedra de Cl nica M dica y Terap utica y la Carrera de Posgrado de especializaci n en Cl nica M dica Facultad de Ciencias M dicas - Universidad Nacional de Rosario Rosario - Santa Fe - Rep blica Argentina Revisiones Enfoque del paciente con esplenomegalia Autores: Turletti, Mar a C.

2 ; Chiorra, Carolina; Silvestro, Adriana; Jaimet, Mar a C.; Spanevello, Valeria; Ag ero, Andr s; Mathurin, Sebasti n. Servicio de Cl nica M dica. Hospital Intendente Carrasco. Rosario. Argentina. esde que Galeno le atribuyera al bazo la producci n de la bilis negra, o melancol a, y por tanto una importante actividad sobre el estado emocional, mucho se ha descubierto acerca de las m ltiples funciones de este rgano intraperitoneal que migra a partir de la 5ta semana de gestaci n desde el mesogastrio dorsal hasta su ubicaci n definitiva en hipocondrio izquierdo, donde est unido al est mago a trav s del ligamento gastro-espl nico y al ri n izquierdo a trav s del esplenorrenal.

3 Se encuentra irrigado por el sistema Porta, de baja presi n, a trav s de la arteria espl nica que se ramifica en las arteriolas centrales, desde donde parte de la sangre pasa a los capilares y luego a las v nulas espl nicas, si bien la mayor parte del flujo sangu neo se dirige hacia los cordones cubiertos de macr fagos del sistema ret culoendotelial (SRE) y senos que constituyen la pulpa roja, tal como la defini Malpighi, para diferenciarla de la pulpa blanca constituida por fol culos linfoides. Ambas estructuras se encuentran rodeadas por una c psula de tejido conectivo. Para poder atravesar los cordones de la pulpa roja, los eritrocitos deben deformarse para pasar a trav s de peque as hendiduras que estos presentan y as introducirse en los senos venosos que comunican con las v nulas espl nicas, desde donde alcanzan la vena Porta.

4 El bazo presenta varias funciones seg n sus regiones anatomohistol gicas: -En la pulpa roja se encuentran, como dec amos, los cordones revestidos de macr fagos del SRE, donde se produce: Reconocimiento y eliminaci n de eritrocitos defectuosos Eliminaci n de inclusiones intraeritrocitarias (cuerpos de Heinz, de Howell-Jolly, par sitos, vacuolas endopl smicas normales), funci n conocida como pitting Filtraci n y fagocitosis de part culas no opsonizadas El bazo constituye aproximadamente el 25% del tejido linfoide del organismo. En la pulpa blanca, constituida por fol culos linfoideos, se realiza: Procesamiento de Ag Producci n de Acs tipo IgM Dep sito y maduraci n de linfocitos T helper Producci n de sustancias opsonizantes, como el complemento -Por otra parte en el bazo se almacena aproximadamente el 33% del pool total de plaquetas del organismo, en equilibrio con las plaquetas de la circulaci n.

5 Esto tiene implicancias porque en las esplenomegalias moderadas a severas se secuestran hasta el 90% de las plaquetas circulantes, con trombocitopenia, sin que se haya demostrado clara asociaci n de este hecho con aumento del riesgo de hemorragias. -En diversas situaciones cl nicas asociadas con insuficiencia de la funci n hemopoy tica de la m dula sea (MO), puede observarse hematopoyesis extramedular, reasumiendo el bazo una funci n que normalmente desarrolla en la vida fetal. DTodos los derechos reservados. e-mail: / Enfoque del paciente con esplenomegalia Pag 2 de 5 2008 Cl Publicaci n digital de la 1ra C tedra de Cl nica M dica y Terap utica y la Carrera de Posgrado de especializaci n en Cl nica M dica Facultad de Ciencias M dicas - Universidad Nacional de Rosario.

6 esplenomegalia : El valor promedio del peso del bazo es de 150 gr. El bazo es cl nicamente palpable se cuando duplica su tama o o aumenta su tama o un 40% del valor basal. Habitualmente el diagn stico de esplenomegalia se lleva a cabo por palpaci n abdominal. El significado cl nico de una esplenomegalia demostrada por m todos de diagn stico por im genes que no es cl nicamente palpable parece ser discutible. Hay al menos 6 maniobras semiol gicas para la palpaci n del bazo, de las cuales la maniobra bimanual presenta una especificidad de 92%, si bien la palpaci n de una masa en hipocondrio izquierdo implica diagn stico diferencial con nefromegalia, pseudoquiste pancre tico, neoplasia maligna g strica o del ngulo espl nico del colon, hepatomegalia a expensas del l bulo izquierdo, quistes mesent ricos, neoplasia de suprarrenal izquierda, neoplasias retroperitoneales.

7 La percusi n del espacio de Traube, presenta una especificidad de 72%, y sensibilidad de 62%. La combinaci n de ambas t cnicas presenta una sensibilidad de 46% y especificidad de 97%. Se demostr usando ecograf a abdominal como m todo de Gold Standard una baja sensibilidad de las maniobras semiol gicas para valoraci n de esplenomegalia , una amplia variabilidad interobservador, y un aumento de la especificidad diagn stica con la combinaci n de ambas t cnicas antes mencionadas. Dentro de los m todos complementarios de diagn stico por im genes para la detecci n de esplenomegalia se encuentran: Ecograf a, consider ndose esplenomegalia un largo mayor a 13 cm.

8 T cnica til, econ mica y no invasiva, pero operador dependiente. Gammagraf a de bazo e h gado con coloides, til para la detecci n de bazos accesorios que se presentan en el 20% de la poblaci n, por anomal as de la migraci n embriol gica del bazo TAC de abdomen, que permite una estimaci n precisa del tama o del bazo, pero tiene mayor costo que el ultrasonido y requiere la movilizaci n del paciente RMI la cual no parece tener ventajas sobre la TAC Si bien hay estudios que demuestran que no todas las esplenomegalias palpables son patol gicas, en especial en individuos longil neos, es posible afirmar que toda esplenomegalia requiere un estudio del paciente para descartar patolog a.

9 Etiolog a y mecanismos de esplenomegalia : En rasgos generales podr a considerarse en un paciente joven, que las principales causas de esplenomegalia suelen ser infecci n, anemias cr nicas hemol ticas y, con menor frecuencia, enfermedades por dep sito. En los adultos se reconocen como principales causas la cirrosis hep tica y las enfermedades oncohematol gicas. En un estudio retrospectivo sobre 449 pacientes realizado en San Francisco sobre las causas de esplenomegalia , se determin como principal etiolog a la cirrosis hep tica con hipertensi n portal (33%); enfermedades oncohematol gicas (linfoma) fueron la causa en 27% de los casos, seguidas por insuficiencia card aca congestiva (7%), enfermedad espl nica primaria (4%).

10 No pudo determinarse la causa de esplenomegalia en 5% de los casos. La esplenomegalia puede producirse por 4 mecanismos principales: 1. Aumento de las necesidades funcionales Hiperplasia del sistema ret culoendotelial, como en las anemias hemol ticas Hiperplasia del sistema linfoide o Respuesta a infecciones, como en la mononucleosis infecciosa (VEB), SIDA, hepatitis viral, citomegalovirus (CMV), endocarditis infecciosa (EI) subaguda, s filis secundaria, sepsis, absceso espl nico, tuberculosis, histoplasmosis, paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis, ehrlichiosis o Trastornos de la inmunoregulaci n, como en la AR, LES, vasculitis, enfermedad del suero, anemias hemol ticas autoinmunitarias, trombocitopenias inmunitarias, reacciones a f rmacos, linfadenopat a angioinmunobl stica, sarcoidosis, administraci n de interleucina 2, tirotoxicosis Hemopoyesis extramedular, por insuficiencia de m dula sea.