Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL ...

1 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS. SOLICITUD DE EXENCION DE CONTRIBUCION SOBRE PRIMAS. ASEGURADORES DEL PAIS. Y ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD. A o Natural Fecha En armon a con las disposiciones del Art culo y Regla LXVI del C digo de Seguros de Puerto Rico, solicitamos exenci n de contribuci n sobre primas para el referido a o natural. La informaci n aqu ofrecida est basada en nuestro plan de operaciones para dicho a o. 1. Nombre de la Entidad: , la cual en adelante se referir como la Entidad . 2. Localizaci n de la OFICINA Principal: 3.

2 Funcionarios: Nombre Lugar de Residencia 4. Los activos se mantendr n en: (a) Puerto Rico $. (b) Fuera de Puerto Rico $. (c) Total $. (d) Comentarios: 5. Funciones o Servicios (a) Actuariales Prestados por: Prestados en: Lugar en donde se mantendr la documentaci n relacionada con estas funciones: Empleado de la Entidad capacitado para sustentar la informaci n certificada por el actuario: 2. Lugar en donde se llevar n a cabo las traducciones de formularios de p lizas o contratos: (b) De Contabilidad Administraci n del Negocio: Nombre y lugar de residencia del Presidente Nombre y lugar de residencia del Principal Oficial Ejecutivo Lugar en donde se mantendr n todos los documentos, libros de cuentas y sistemas de procesamiento electr nico de datos relacionados con la operaci n de la Entidad: Manejo de Inversiones (i) Fase decisional Se llevar a cabo por: Se llevar a cabo en.

3 (ii) Fase administrativa Se mantendr n las inversiones en las siguientes instituciones bancarias: (iii) Las siguientes casas de corretaje manejar n las inversiones: Nombre Direcci n (c) Servicios M dicos Prestados por: Residentes de: (d) Servicios Legales: Prestados por: Residentes de: (e) Aprobaci n o rechazo de solicitudes de seguros o contratos Llevados a cabo por: Llevados a cabo en: (f) Emisi n de p lizas de seguros o contratos Emitidos en: Refrendados en: 3. (g) Aprobaci n y pago de todo tipo de reclamaci n Realizadas en: Tramitadas en: (h) Anuncio y Publicaciones Tramitados en: Tramitados por: (i) Relaciones P blicas Prestadas por: Localizados o Residentes en: (j) Supervisi n y Entrenamiento de Productores y Representantes de Servicios Llevado a cabo por: Llevado a cabo en: 6.

4 Las cobranzas se mantendr n en: 7. Reuniones Ordinarias de la Junta de Directores se llevar n a cabo en: 8. Comentarios o informaci n adicional (de ser necesario): De concederse la exenci n de contribuci n sobre primas solicitada, la misma ser de car cter preliminar sujeta a la verificaci n, por parte de la OFICINA del Comisionado de Seguros, de la informaci n aqu ofrecida. CERTIFICO que las declaraciones que anteceden son ciertas, correctas y completas. Firma Presidente SELLO CORPORATIVO. Jurado y suscrito ante m , hoy d a de _ de , por . Abogado Notario Nota: Recuerde estampar el Sello Corporativo.