Etats de choc - ENTRAIDE ESI IDE

1 OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 1 1- D FINITION L tat de choc se d finit comme une insuffisance circulatoire aigu alt rant durablement l oxyg nation et le m tabolisme cellulaire. Les diff rents tats de choc : o Choc quantitatif : (en lien avec une baisse de l apport tissulaire en oxyg ne) Hypovol mique Cardiog nique o Choc distributif : (en lien avec une dysr gulation des d bits tissulaires locaux) Septique Anaphylactique 2- PHYSIOPATHOLOGIE Rappel : Une h modynamique physiologique efficace implique : Un volume circulant normal (5 6 L) et un retour veineux suffisant : VOL MIE Une contractilit myocardique efficace : POMPE CARDIAQUE Une circulation p riph rique normale : VAISSEAUX Toute anomalie de l un d entre eux peut entra ner un tat de choc !

2 Les tats de chocs entra nent des troubles de la microcirculation et un dysfonctionnement des changes entre le sang et les tissus conduisant une hypoxie cellulaire. La vasomotricit est r gul e par le syst me sympathique qui agit par le biais d hormones : les cat cholamines (adr naline et noradr naline) dont le site d action est constitu de r cepteurs sp cifiques. OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 2 La r action de d fense primaire au cours d un choc consiste en la lib ration consid rable de cat cholamines entra nant une vasoconstriction intense. Le but tant de pr server la vascularisation des organes nobles (c ur, poumons, cerveau) au d pend d autres territoires (reins, peau, tractus digestif). En l absence de traitement, appara t une souffrance cellulaire par hypoperfusion.

3 D autres substances vasoactives interviennent et aggravent la d faillance circulatoire initiale, conduisant un cercle vicieux qui entretient le choc jusqu la mort. 3- CLINIQUE & PARACLINIQUE Signes Cliniques : o Cardio-vasculaires : marbrures, froideur des membres, p leur. o Respiratoire : Cyanose, Polypn e, tachypn e ou bradypn e, sueurs. o Neurologiques : Agitation, Obnubilation, Convulsion, coma. o Urinaires : Oligurie, Anurie. o Tableau digestif parfois : naus es, vomissements, malaise. Signes Paracliniques : o Hypotension art rielle systolique inf rieure 90 mmHg 80mmHG ou baisse d au moins 30% de la pression art rielle chez une personne hypertendue connue). o Tachycardie (fr quence cardiaque > 100 battements par minutes). o Bradycardie (fr quence cardiaque < 60 bpm) Biologie : OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 3 o Acidose m tabolique due la production de lactates (t moin de la souffrance tissulaire, norme <2 mmol/L).

4 O Gaz du sang Atteinte des organes cibles : o Le rein : L atteinte r nale est constante dans tous les tats de choc. Elle est li e l hypoperfusion qui entra ne une isch mie (d abord m dullaire puis corticale). L insuffisance r nale est dite fonctionnelle car li e l hypoperfusion (hypovol mie), elle sera dite organique si le choc se prolonge (du fait de l isch mie). N cessit donc de pr server la perfusion r nale par le remplissage vasculaire. o Le foie : Le d bit sanguin du foie constitue 1/5 du d bit cardiaque (veine porte, art re h patique). L atteinte h patique est souvent muette dans un premier temps. Les cons quences cliniques et biologiques apparaissent quelques jours apr s le choc. On retrouve sur le bilan : une cytolyse (augmentation des transaminases), une diminution des facteurs de coagulation (prothrombine et fibrinog ne) et une hypoalbumin mie tardive.

5 O Les poumons : L apparition d une d tresse respiratoire au d cours d un tat de choc est relativement fr quente. On retrouve dans les cas les plus importants : un d me interstitiel entra nant une hypoxie. OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 4 o Le c ur, le cerveau : (ces deux organes sont g n ralement atteint les derniers du fait d une circulation prioritaire) Le c ur : Il peut tre l origine de l tat de choc, mais on peut aussi noter l apparition retard e d une baisse de la contractilit myocardique induite par : L anoxie et l acidose qui ont un effet inotrope n gatif ( tant l action sur la force de la contractilit myocardique). L puisement des cat cholamines endog nes. La baisse de la perfusion coronaire. Le cerveau : La souffrance c r brale sera li e au d ficit en O2, aux acidoses respiratoires et m tabolique.

6 Cliniquement on retrouvera un trouble de conscience. o Les autres organes : L intestin : le risque au niveau des visc res est l isch mie m sent rique par hypoperfusion. Le pancr as : risque de pancr atite pouvant aller jusqu la n crose. Les glandes surr nales : risque d insuffisance surr nalienne. 4- TIOLOGIE DES DIFF RENTS TATS DE CHOC Le choc hypovol mique : Causes : H morragique, perte de plasma (Br lures), perte d eau ou de sodium (d shydratation, vomissements, diarrh ) M canisme : baisse de vol mie chute tensionnelle + tachycardie diminution du retour veineux, vasoconstriction p riph rique. OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 5 l ments diagnostiques : Pression veineuse centrale basse, Hypotension, Marbrures, tachycardie, sensation de soif intense, malaise, extr mit s froides, ext riorisation de saignements, yeux creux.

7 Conduite tenir : Assurer les fonctions vitales Pansement compressif, point de compression, Il faut avant tout mettre en place le traitement tiologique le plus t t possible = arr ter ou contr ler le saignement si possible. Compenser les pertes afin d assurer une vol mie correcte et une bonne oxyg nation. Pose d au moins 2 voies veineuses du meilleur calibre possible. Pr parations du mat riel de perfusion et transfusion (ex : Blood pump) sp cifique chaque service, en attendant les produits sanguins. Pr lever un bilan biologique initial. S assurer d tre en possession des groupes et RAI du patient dans le cadre d une h morragie intra hospitali re. Apport d oxyg ne pour saturer au maximum les globules circulant restants quel que soit la valeur de la saturation. Analg sie +/- s dations +/- immobilisation.

8 Transport si stabilit h modynamique. Remplissage vasculaire. Attention ne pas confondre l tat de choc avec le collapsus ! Le collapsus est un effondrement de la tension qui n entra nera un tat de choc que s il n est pas corrig rapidement. Le choc cardiog nique : Baisse du d bit cardiaque par l sion myocardique, par adiastolie (g ne au remplissage ventriculaire), par obstacle de la petite circulation. Causes : Infarctus du myocarde, panchement p ricardique, troubles du rythme cardiaque, embolie pulmonaire. OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 6 M canisme : Masse sanguine normale ou augment e avec diminution de l jection systolique augmentation de la pression en amont du c ur. Il existe une g ne la circulation veineuse de retour.

9 L ments diagnostiques : Pression veineuse lev e, Galop l auscultation, gros c ur la radio, h patom galie et turgescence des jugulaires, ECG pathologique. Conduites tenir : Amener rapidement une revascularisation (par thrombolyse ou angioplastie), maintenir les fonctions vitales en attendant, maintien d une tension art rielle par inotropes positifs (dobutamine, dopamine, adr naline). Le choc septique : Choc le plus fr quent. Le plus souvent d un germe Gram N gatif. Causes : Porte d entr e infectieuse (plaie chirurgicale, perforation d un visc re creux, foyer infectieux localis , sepsis, man uvre urologique (sondage), cath ter, pneumopathie s v re, M canisme : Hyperthermie, parfois hypothermie. Frissons, myalgies, polypn e, troubles de la conscience.)

10 Initialement : choc vasopl gique (r versible) avec tachycardie, Pression art rielle normale ou augment e, sueurs, rougeurs des t guments, polypn e. Les m canismes du choc sont encore efficaces. Secondairement, volution vers une diminution du d bit cardiaque avec alt ration myocardique. Lib ration d endotoxines bact riennes = ici les syst mes de compensation sont d pass s et le choc est irr versible sans traitement rapide. l ment de diagnostic : Signes cliniques cit s ci dessus Hyperleucocytose, troubles m taboliques pr coces, acidose, hyperkali mie, h mocultures positives (r sultat parfois long avoir), PVC basse. CRP / PCT OCTOBRE 2018 UE LES TATS DE CHOC ENTRAIDE ESI IDE LES TATS DE CHOC 7 Conduite tenir : Disposer de voie veineuse de bon calibre en attente d une voie veineuse centrale.