EX-23 Solicitud de tarjeta (art. 18.4 del Acuerdo de Retirada)

1 EX - 23 solicitud de tarjeta (art. del Acuerdo de Retirada) EX-23 1) DATOS DEL SOLICITANTE PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo (1) H M Fecha de nacimiento (2) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA Solicitud (5) Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposici n en sede electr nica, para lo cual ser obligatorio disponer de certificado electr nico v lido o sistema cl@ve (6) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A.

2 C digo PROVINCIA ..EX - 23 Nombre y apellidos del 4) DATOS RELATIVOS A LA Solicitud (7) TIPO DE DOCUMENTO tarjeta INICIAL RENOVACI N DE tarjeta DUPLICADO POR ROBO, EXTRAV O, DESTRUCCI N O INUTILIZACI N SITUACI N EN ESPA A RESIDENCIA INICIAL (sin certificado de registro o TIE previas) RESIDENCIA CON CERTIFICADO DE REGISTRO DE CIUDADANO DE LA UNI N RESIDENCIA TEMPORAL CON tarjeta DE familiar DE NACIONAL DE REINO UNIDO RESIDENCIA PERMANENTE CON tarjeta DE familiar DE NACIONAL DE REINO UNIDO (ESPECIFICAR) .., a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) EX - 23 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque la opci n que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa).

3 (3) Marque la opci n que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme al art. 14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Pol tica Territorial y Funci n P blica ( ).

4 La notificaci n se realizar a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones . Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente. (7) Marque el cuadro que corresponda. Informaci n m s amplia se encuentra disponible en la siguiente direcci n Web: De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protecci n de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petici n pasar n a formar parte del tratamiento Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros , cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno.

5 Los interesados podr n ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, limitaci n del tratamiento, portabilidad, oposici n, as como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando proceda, ante la Direcci n General de Migraciones, calle Jos Abascal 39, 28003 Madrid, o en las direcciones de correo electr nico: y As mismo tendr n derecho a presentar una reclamaci n ante la Agencia Espa ola de Protecci n de Datos, Los modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n. Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio Inclusi n, Seguridad Social y Migraciones: IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA