DATOS DEL TRABAJADOR/A

1 Solicitud de autorizaci n para trabajar (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-12 1) DATOS DEL TRABAJADOR/A PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido nombre Sexo(1) H M Fecha de nacimiento(2) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp nombre del padre nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso localidad provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 2) DATOS DE LA ACTIVIDAD nombre /Raz n Social DNI/NIE/PAS Actividad de la empresa o trabajo por cuenta propia(5) Domicilio Cl/Pl N Piso localidad provincia Tel fono m vil E-mail 3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD(6) nombre /Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso localidad provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 4)

2 DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES nombre /Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso localidad provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A ..C digo provincia ..EX - 12 nombre y apellidos del 5) TIPO DE AUTORIZACI N SOLICITADA(8) CUENTA AJENA A TIEMPO PARCIAL CUENTA AJENA A TIEMPO COMPLETO CUENTA PROPIA A TIEMPO PARCIAL CUENTA PROPIA A TIEMPO COMPLETO INICIAL Titular de estancia por estudios (art.

3 42) Titular de estancia por investigaci n o formaci n (art. 42) Titular de estancia para pr cticas no laborales (art. 42) Titular de estancia para servicios de voluntariado (art. 42) Tripulante extranjero en buques espa oles de pesca mar tima (art. ) Titular de autorizaci n de residencia por CCEE por arraigo social no habilitado para trabajar (art. ) Solicitante o Titular de autorizaci n de residencia por CCEE por razones humanitarias (art. ) Solicitante o Titular de autorizaci n de residencia por CCEE por colaboraci n con autoridades p blicas (art.

4 Solicitante o Titular de autorizaci n de residencia por CCEE por razones de seguridad nacional (art. ) Solicitante o Titular de autorizaci n de residencia por CCEE por inter s p blico (art. ) Trabajador transfronterizo ( ) Nacionales acogidos a Convenios Internacionales (especificar) PR RROGA Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta ajena siendo Titular de autorizaci n de estancia (art. 42) Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta propia siendo Titular de autorizaci n de estancia (art. 42) Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta ajena como titular de residencia por CCEE por Colaboraci n (art.)

5 Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta ajena como titular de residencia por CCEE seguridad nacional (art. ) Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta propia como titular de residencia por CCEE por Colaboraci n (art. ) Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta propia como titular de residencia por CCEE seguridad nacional (art. ) Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta ajena como trabajador transfronterizo (art. ) Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta propia como trabajador transfronterizo (art.)

6 Titular de autorizaci n de trabajo por cuenta ajena de nacional acogido a Convenio Internacional (especificar) .., a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) EX - 12 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque la opci n que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque la opci n que proceda.

7 Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n (5) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construcci n, hosteler a, comercio, servicio dom stico, (6) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante. (7) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos.

8 Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Pol tica Territorial y Funci n P blica ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones.

9 Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente. (8) Marque la opci n que corresponda. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web.

10 De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protecci n de DATOS , Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016, se informa que los DATOS que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petici n pasar n a formar parte del tratamiento Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros , cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones.