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1 ANEXO PARTE DE COMUNICACI N DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO O REANUDACI N DE LA ACTIVIDADN . Expediente: _ _ _ /_ _ _ _ _ _(A rellenar por la autoridad laboral)A1 DATOS DE LA EMPRESA1 DE NUEVA CREACI N2 YA EXISTENTEN MERO DOCUMENTO (CIF / NIF / NIE) nombre O RAZ N SOCIALDOMICILIOMUNICIPIOPROVINCIAC DIGO POSTALTEL FONOCORREO ELECTR NICOACTIVIDAD ECON MICAENTIDAD GESTORA O COLABORADORA DE A. T y DEL CENTRO DE TRABAJO1 DE NUEVA CREACI N2 REANUDACI N DE LA ACTIVIDAD3 CAMBIO DE ACTIVIDAD4 TRASLADONOMBREMUNICIPIODOMICILIOPROVINCI AACTIVIDAD ECON MICA (CNAE 2009)TEL FONOC DIGO POSTALFECHA DE INICIACI N DE LA ACTIVIDAD DEL CENTRO N D AMESA O(AL QUESE REFIERE LA PRESENTE COMUNICACI N) N MERO DE TRABAJADORES OCUPADOS: HOMBRES :MUJERES:TOTAL.
2 CLASE DE CENTRO DE , OFICINA, ALMAC N, OBRA DE CONSTRUCCI (Si se trata de Centro M vil, Indicar su Posible Localizaci n)SUPERFICIE CONSTRU DA (m2)ASUNCI N PERSONAL POR EL EMPRESARIO TRABAJADOR/ES DESIGNADO/S SERVICIO DE PREVENCI N PROPIO MODALIDAD DE ORGANIZACI N PREVENTIVASERVICIO DE PREVENCI N AJENO A3 DATOS DE PRODUCCI N Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJOMAQUINARIA O APARATOS INSTALADOSPOTENCIA INSTALADA (KW CV)SINOREALIZA TRABAJOS O ACTIVIDADES INCLUIDOS EN EL ANEXO I DEL REAL DECERTO 39/1997, DE 17 DE ENERO, POR EL QUE SE APRUEBA ELREGLAMENTO DE LOS SERVICIOS DE PREVENCI CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR TRABAJOS O ACTIVIDADES A4 FECHA Y FIRMAY para que as conste a los efectos oportunos, formulo la presente en .. a .. de .. de ..EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGALFdo.: .. ANEXO PARTE DE COMUNICACI N DE APERTURA DE CENTRO DE TRABAJO O REANUDACI N DE LA ACTIVIDADB1EN EL CASO DE TRATARSE DE UNA OBRA DE CONSTRUCCI NN MERO DE INSCRIPCI N REGISTRO DE EMPRESAS ACREDITADASN MERO DE EXPEDIENTE DE LA PRIMERA COMUNICACI NACOMPA A PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO APROBADOSI NO ACOMPA A EVALUACI N DE RIESGOSSI NO TIPO DE OBRADIRECCI N DE LA OBRAFECHA DE COMIENZO DE LA OBRADURACI N PREVISTA DE LOS TRABAJOS EN LA OBRADURACI N PREVISTA DE LOS TRABAJOS EN LA OBRA DEL CONTRATISTAN MERO M XIMO ESTIMADO DE TRABAJADORES EN TODA LA OBRAN MERO PREVISTO DE SUBCONTRATISTAS Y TRABAJADORES AUT NOMOS EN LA OBRA DEPENDIENTES DEL CONTRATISTASREALIZA TRABAJOS O ACTIVIDADES INCLU DAS EN EL ANEXO II DEL REAL DECRETO 1627/ 1997, DE 24 DE OCTUBRE.
3 POR EL QUE SEESTABLECEN LAS DISPOSICIONES M NIMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN LAS OBRAS DE CONSTRUCCIONEN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR TRABAJOS O ACTIVIDADES:SINO PROMOTORNOMBRE/ RAZ N SOCIALN M. DOCUMENTO DE IDENTIFICACI N FISCALDOMICILIOLOCALIDADC DIGO POSTALPROYECTISTA/ SNOMBRE Y APELLIDOSN M. DOCUMENTO DE IDENTIFICACI N FISCALDOMICILIOLOCALIDADC DIGO POSTALCOORDINADOR/ ES DE SEGURIDAD Y SALUD EN FASE DE ELABORACI NDE PROYECTONOMBRE Y APELLIDOSN M. DOCUMENTO DE IDENTIFICACI N FISCALDOMICILIOLOCALIDADC DIGO POSTALCOORDINADOR/ ES DE SEGURIDAD Y SALUD EN FASE DE EJECUCI NDE LA OBRANOMBRE Y APELLIDOSN M. DOCUMENTO DE IDENTIFICACI N FISCALDOMICILIOLOCALIDADC DIGO POSTALB2 FECHA Y FIRMAY para que as conste a los efectos oportunos, formulo la presente en .. a .. de .. de ..EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGALFdo.
