1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

1 Solicitud de autorizaci n de residencia/residencia y trabajo por circunstancias excepcionales (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-10 1) DATOS DEL EXTRANJERO/A PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo(1) H M Fecha de nacimiento(2) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD(5) Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A.

2 C digo PROVINCIA ..EX - 10 Nombre y apellidos del 4) TIPO DE AUTORIZACI N SOLICITADA(7) RESIDENCIA INICIAL Arraigo Laboral (art. ) Arraigo Social (art. ) Arraigo familiar: progenitor de menor espa ol o hijo de padre/madre espa oles de origen (art. ) Protecci n internacional (art. 125) Desplazados (art. 125) Otros supuestos regulados de protecci n internacional (art. 125) Razones humanitarias: v ctima de determinados delitos (art. ) Razones humanitarias: enfermedad sobrevenida o menor desplazado para tratamiento m dico (art. ) Razones humanitarias: peligro para su seguridad o su familia (art. ) Colaboraci n con autoridades administrativas (art. 127) Colaboraci n con autoridades policiales, fiscales o judiciales (art.

3 127) Razones de seguridad nacional (art. 127) Inter s p blico (art. 127) Hijo de v ctima de violencia de g nero <16 a os o discapacitado en Espa a (arts. y ) Hijo de v ctima de trata <16 a os o discapacitado en Espa a (art. 59. Bis 2 LO 4/2000) Joven extranjero ex tutelado que al alcanzar la mayor a de edad no es titular de una autorizaci n de residencia (art. 198) Joven extranjero ex tutelado entre 18 y 23 a os, que no es titular de autorizaci n de residencia (art. 198 y DT nica) Otras circunstancias no previstas, competencia de la SEIE con informe previo de la SES (DA 1 .4) (especificar) PR RROGA DE RESIDENCIA Titular de autorizaci n de residencia por CCEE concedida por la SE Seguridad (art. ) Titular de autorizaci n de residencia temporal por protecci n internacional (art.

4 Joven extranjero TITULAR de autorizaci n de residencia (art. 198) (Primera renovaci n) Joven extranjero TITULAR de autorizaci n de residencia (art. 198) (Segunda renovaci n) RENOVACI N ESPECIAL DE RESIDENCIA Menor en tratamiento m dico (art. ) RESIDENCIA Y TRABAJO V ctima de violencia de g nero (art. 132 y ) Hijo menor de v ctima de violencia de g nero >16 a os en Espa a (art. ) V ctima de la trata de seres humanos (art. ) Hijo menor de v ctima de trata >16 a os en Espa a (art. 59. Bis 2 LO 4/2000) Colaborador/a contra redes organizadas (arts. y ) (especificar) .., a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) EX - 10 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque la opci n que proceda.

5 Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque la opci n que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante. (6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos.

6 Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Pol tica Territorial y Funci n P blica ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones . Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente.

7 (7) Marque la opci n que corresponda. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protecci n de DATOS , Reglamento (UE) 2016/ 679 del parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016, se informa que los DATOS que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petici n pasar n a formar parte del tratamiento Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros , cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno.

8 Los interesados podr n ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, limitaci n del tratamiento, portabilidad, oposici n, as como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus DATOS , cuando proceda, ante la Direcci n General de Migraciones, calle Jos Abascal 39, 28003 Madrid, o en las direcciones de correo electr nico: y As mismo tendr n derecho a presentar una reclamaci n ante la Agencia Espa ola de Protecci n de DATOS , Los modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n. Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio Inclusi n, Seguridad Social y Migraciones: IMPRESO GRATUITO.

9 PROHIBIDA SU VENTA