F3 Grands syndromes radiologiques thoraciques

1 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 1/19 F3- LES Grands syndromes radiologiques thoraciques Sandra DURY, Olivier TOUBAS, Fran ois LEBARGY 1- Le syndrome parenchymateux 1-1- Le syndrome alv olaire (iconographie F2 figure 24) Ensemble de signes traduisant le comblement des alv oles pulmonaires par du liquide (eau, pus, sang) et/ou de cellules. Plusieurs signes illustr s ci-dessous caract risent le syndrome alv olaire : - une densit hydrique (m me densit que celle du c ur) ; - des limites floues : reflet de la superposition de groupes d alv oles remplis alors que d autres sont encore a r s ; - la confluence des opacit s : cons quence d une diffusion de proche en proche du liquide travers les pores de Kohn et les canaux de Lambert (petits pertuis faisant communiquer les alv oles entre elles) ; - la syst matisation : elle correspond un territoire anatomique bien d limit (segment de lobe, lobe, plus exceptionnellement tout un poumon).

2 C'est la cons quence de la confluence. L opacit est volontiers limit e par une scissure, souvent infranchissable (1). Le clich de profil confirme ce caract re syst matis (2). Le volume du territoire condens reste normal la diff rence des opacit s li es un trouble de ventilation ; - l volution rapide : l apparition et la r gression du syndrome alv olaire se fait le plus souvent en quelques jours. 2 1 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 2/19 - le bronchogramme a rien : au sein des alv oles combl es, les bronches demeurent souvent a r es. Ainsi elles apparaissent comme des hyperclart s, bifurquant du hile vers la p riph rie (3). Ce signe, galement visible sur une simple radiographie, est pathognomonique du syndrome alv olaire ; n anmoins, il n est pas constant, notamment quand les bronches sont elles aussi obstru es.

3 Ces opacit s alv olaires effacent les vaisseaux et les parois bronchiques. - l aspect en ailes de papillon : il s'observe dans le cas particulier des oed mes pulmonaires li s une insuffisance cardiaque gauche. Les images alv olaires si gent de part et d autre des deux hiles, atteignant la base, mais respectant en g n ral la p riph rie et les sommets (4). Les ailes du papillon sont les deux champs pulmonaires, le corps est repr sent par le m diastin. 1-2- Le syndrome interstitiel (iconographie F2 figure 25) Il regroupe plusieurs types d images traduisant la pr sence de liquide et/ou de cellules anormales dans l interstitium pulmonaire. Ces images peuvent s associer mais une l sion interstitielle pure n est visible qu en l absence de syndrome alv olaire surajout . Les l sions interstitielles sont des opacit s : - limites nettes - non confluentes - non syst matis es - sans bronchogramme a rien - de topographie ni vasculaire ni bronchique - volution lente 3 4 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c.

4 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 3/19 Diff rentes images peuvent tre visualis es : 1-2-1- les micronodules Ce sont de petites opacit s arrondies de moins de 5 mm de diam tre (5). Leur diss mination donne un aspect de miliaire. La s miologie tomodensitom trique est analogue (6). Elle a l avantage de mieux reconna tre ces l ments difficilement visibles en radiographie et d tudier leur r partition, leur profusion, leur rapport avec la pl vre, les bronches ou les vaisseaux. Parfois, ces micronodules sont calcifi s. 1-2-2- les nodules Les nodules ont une taille comprise entre 5 mm et 3 cm (7). Quand elles sont multiples, ces opacit s nodulaires r alisent un aspect dit de "l cher de ballons" (8). 5 6 8 7 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 4/19 1-2-3- le verre d poli Le verre d poli est une opacit parenchymateuse qui n efface pas les contours des vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques.

5 Il peut tre localis , multifocal ou diffus ; parfois elle prend un aspect h t rog ne en mosa que (9). 1-2-4- les lignes et paississements septaux Les opacit s lin aires traduisent un paississement des septas interlobulaires. Les plus visibles sont les lignes de Kerley B. Elles forment des petites lignes horizontales d un centim tre de long et d un deux millim tres d paisseur. Perpendiculaires la pl vre, elles si gent dans les culs-de-sac costo-diaphragmatiques (10). Elles sont faciles rep rer car cette zone p riph rique du poumon est normalement avasculaire. Les paississements des septa intra ou interlobulaires sont particuli rement visibles en TDM. Ces r ticulations septales donnent des images en petites ou grosses mailles de forme poly drique au centre desquelles on reconna t parfois un point dense qui r pond l art re centrolobulaire (11).

6 9 11 10 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 5/19 1-2-5- le "rayon de miel" ou "nid d abeilles" Ce sont de petites cavit s kystiques, paroi paisse, coalescentes, situ es dans les r gions sous pleurales sur une deux rang es. Ces l sions s accompagnent d une r duction plus ou moins importante du volume pulmonaire. La sensibilit de d tection de la TDM est beaucoup plus lev e que celle de la radiographie. Les images en "rayon de miel" apparaissent comme des cavit s jointives de petite taille, le plus souvent inf rieur au centim tre. Elles sont limit es par une paroi d paisseur variable. Leur topographie est p riph rique sous pleurale. 1-3- Les masses (iconographie F2 figure 26) La masse se traduit sur le clich thoracique par une image arrondie ou ovalaire, de diam tre sup rieur 3 cm.

7 Son contour est r gulier (13) ou spicul . La TDM permet de juger de la topographie exacte de la masse et de son extension ventuelle aux structures m diastinales ou bien la paroi (14). Les masses sont parfois le si ge de calcifications. 12 13 14 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 6/19 1-4- Les images cavitaires (iconographie F2 figure 27) Les cavit s r sultent de la destruction du parenchyme et de son excavation. Leur paroi est paisse ce qui permet de les distinguer des kystes et des bulles dont la paroi est fine. Un niveau liquidien est parfois pr sent au sein de cette excavation. L image en grelot est une opacit arrondie plus ou moins volumineuse situ e l int rieur de la cavit dans sa partie d clive (17). Elle voque la pr sence d'un champignon dans la cavit (aspergillus).

8 1-5- L emphys me (iconographie F2 figure 28) L emphys me est le fait d un largissement et d une destruction des parois alv olaires, associ s la r duction du calibre et du nombre des vaisseaux, au-del de la bronchiole terminale. Il se traduit par : - une hyperclart diffuse par hypovascularisation - une distension thoracique (18) avec : - un aplatissement des coupoles diaphragmatiques - un largissement des espaces intercostaux - une augmentation des espaces clairs, r tro-sternal (*) et r trocardiaque (+) (19). 15 16 17 18 * + 19 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 7/19 Les coupes millim triques scannographiques pr cisent au mieux la rar faction du paren-chyme pulmonaire (20) par rapport au poumon sain (21). Parfois, l emphys me prend un aspect bulleux (22). Les bulles (*) sont des hyperclart s : - contours bien limit s, - cern es d un liser fin, - totalement avasculaires, - surtout visibles en TDM.

9 2- Le syndrome bronchique C est l ensemble des signes qui traduisent une anomalie de la paroi et/ou de la lumi re bronchique. 2-1- Les paississements bronchiques (iconographie F2 figure 29) L paississement des parois bronchiques est le fait d une infiltration oed mateuse inflammatoire et/ou infectieuse de la muqueuse bronchique. Il se traduit diff remment selon l incidence du rayonnement X par rapport au trajet bronchique. Lorsque la bronche est perpendiculaire au rayonnement, l paississement se traduit par une opacit en anneau ; lorsque la bronche est parall le au rayonnement, ses parois sont visibles sous forme d opacit s lin aires "en rail" qui se bifurquent vers la p riph rie (23). 21 22 20 *23 F3-Les Grands syndromes radiologiques thoraciques / D c. 2007 Document publi sur le Site Internet 2008 8/19 2-2- Les dilatations des bronches Les dilatations des bronches ou bronchectasies sont la cons quence d'une atteinte cartilagineuse avec destruction de la paroi musculaire et lastique des bronches.

10 Il en r sulte une augmentation permanente et irr versible de leur calibre. Quand les bronches dilat es sont a r es, elles donnent surtout aux bases, des clart s en grappe, ovalaires ou poly driques, limit es par des parois paisses. Volumineuses, sacciformes, elles se traduisent par des clart s kystiques comportant souvent un niveau liquidien (24). Lorsque les bronches dilat es sont pleines de s cr tions (bronchoc le), elles se pr sentent comme des opacit s lin aires paissies bords irr guliers, plus ou moins parall les. Elles forment des "doigts de gant". L analyse est optimale en coupes millim triques. Le diagnostic est retenu lorsque : - le diam tre interne de la bronche, apparaissant comme une clart localis e parois plus ou moins paisses, est sup rieur celui de l art re pulmonaire homologue : c est le signe de la bague chaton (25) ; - lorsqu elles sont visibles dans le centim tre de parenchyme sous-pleural ; - lorsque leur diam tre ne se r duit pas notamment apr s une bifurcation.