FOREIGN DIRECT DEPOSIT ENROLMENT FORM …

1 SurnameNomPublic Works andGovernment ServicesCanadaTravaux publics etServices gouvernementauxCanadaAddressAdresseGiven NamePr nomCountryPaysCity, TownVilleZip/Postal CodeCode ZIP/postalInitial(s)Initiale(s)State/Pro vince tatTelephone de t l phonePART B - Payment InformationIndicate the payment(s) you currently receive bychequeVeteran Affairs Canada - Anciens Combattants CanadaIndiquez le(s) paiement(s) que vous recevezactuellement par ch queVeterans Affairs Pension or AwardPension ou indemnit d'invalidit des anciens combattantsPWGSC-TPSGC 8002-501 (2019-12)Veterans Affairs Financial BenefitsAvantages financiers aux anciens combattants crivez lisiblement et en lettres moul es.

2 N'utilisez pasce formulaire pour modifier votre adresse A - Identification InformationPrint clearly and in block letters. Do not use this form tomake changes to your mailing DIRECT DEPOSIT ENROLMENT FORMFORMULAIRE D'INSCRIPTION AU D P T DIRECT POUR L' TRANGERPROTECTED "B"when completedPROT G B lorsque rempliPARTIE A - Renseignements d'identificationPARTIE B - Renseignements sur les paiementsWar Veterans AllowanceAllocation aux anciens combattantsOld Age Security (OAS)S curit de la vieillesse (SV)Canada Pension Plan (CPP)R gime de pensions du Canada (RPC)

3 International Agreements - OASA ccords internationaux - SVInternational Agreements - CPPA ccords internationaux - RPCC anadian Government AnnuitiesRentes sur l' tatContract du contrat ServiceCanada-ServiceCanadaPLEASE REFER TO THE ATTACHED VOUS R F RER AUX INSTRUCTIONS Government Pensions - Pensions du gouvernement f d ralCanadian Armed Forces PensionsPensions de retraite des Forces arm es canadiennesJudges' PensionPension des jugesRoyal Canadian Mounted Police PensionPension de la Gendarmerie royale du CanadaPension de dossier Public Service PensionPension de la fonction publiqueOther(TAX ID, RUT or National identity no.)

4 If used in your countryAutre(TAX ID, RUT oun d'identification national)si utilis par votre paysFile de dossier Social Insurance d'assurance socialePWGSC-TPSGC 8002-501 (2019-12)Bank Sort CodeCode de tri bancaireFinancial Institution Name and AddressNom et adresse de l'institution financi reAccount de compteBank Swift Code(BIC/SWIFT)Code SWIFTde la banquePART C - Banking Information1. Must be completed by the financial institution or post officewhere you would like your money to be Enter the FOREIGN banking information required by your countryin the box(es) Doit tre rempli par l'institution financi re ou le bureau de posteo vous voulez que votre argent soit d pos.

5 2. Saisissez les renseignements bancaires dont votre pays a besoindans les cases TypeType de compteSavings pargneChequingCh quePARTIE C - Renseignements bancairesName(s) of Account Holder(s)Nom(s) du(des) titulaire(s) du compteProvision of personal information, including your Social InsuranceNumber (SIN), is pursuant to sections 5 and 11 of theDepartment ofPublic Works and Government Services Actand subsection 35(2) of theFinancial Administration Act. The Receiver General will use anddisclose the information to the federal institutions identified in Part B andto your financial institution in order to issue DIRECT DEPOSIT payments butwill not disclose your SIN to your financial institution.

6 Your personalinformation will be protected, used and disclosed in accordance with thePrivacy Act, and as described in Personal Information Bank PWGSCPCU 712, Receiver General Payments. Under the Act, you have theright to access and correct your personal information, if erroneous transmission de renseignements personnels, y compris votrenum ro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et11 de laLoi sur le minist re des Travaux publics et des Servicesgouvernementauxet au paragraphe 35(2) de laLoi sur la gestiondes finances publiques.

7 Le receveur g n ral utilisera et divulgueral'information aux institutions f d rales figurant dans la partie B et votre institution financi re, en vue d'effectuer des paiements au moyendu d p t DIRECT , mais ne divulguera pas votre NAS votre institutionfinanci re. Vos renseignements personnels seront prot g s, utilis s etdivulgu s conform ment laLoi sur la protection des renseignementspersonnelset tel que d crit dans le fichier de renseignementspersonnels TPSGC PCU 712 - Paiements du receveur g n ral. Envertu de la Loi, vous avez le droit d'acc der vos renseignementspersonnels et de les corriger, s'ils sont erron s ou , the under-signed, consent to the Receiver General for Canada issuingmy payments, as indicated above, by DIRECT DEPOSIT to my bank accountand authorize the Receiver General for Canada to convert Canadiandollars in the local currency of my country of , soussign (e)

8 , consens ce que le receveur g n ral du Canadaverse mes paiements dans mon compte bancaire par d p t DIRECT ,comme indiqu ci-dessus et autorise le receveur g n ral du Canada convertir les dollars canadiens dans la devise de mon pays der D - ConsentementJe, soussign (e), d clare avoir lu l'avis sur la protection desrenseignements personnels et consens la cueillette, l'utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels conform ment aupr sent , the under-signed, have read the Privacy Notice and consent to thecollection, use, and disclosure ofmy personal information as D - ConsentEnglishAnglaisPreferred LanguageLangue de pr f renceFran aisFrenchXSignature of Applicant - Signature du (de la) requ rant(e)(YYYYMMDD - AAAAMMJJ)

9 Visiter notre site Web l'adresse suivante :Composez le num ro (sans frais) assign votre pays dans laliste ci-dessous. Si vous prouvez des difficult s en utilisantun num ro de t l phone sans frais, composez le1-613-941-6402 ( frais vir s).Mailing AddressPostez votre formulaire d ment rempli :Mail the completed form to:RECEVEUR G N RAL DU 5000 MATANE (QU BEC) G4W 4R6 CANADARECEIVER GENERAL FOR CANADAPO BOX 5000 MATANE, QC G4W 4R6 CANADAPour mettre jour votre information bancaire, veuillez remplir unenouvelle demande d'inscription au d p t update your banking information, please complete a new directdeposit ENROLMENT postaleVisit our website at:Call the toll free number assigned to your country listed in thetable below.

10 If you experience difficulty with a toll free number,please call 1-613-941-6402 DIRECT DEPOSIT ENROLMENT form - INSTRUCTIONSINSTRUCTIONS - FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU D P T DIRECT POUR L' vous utilisez un appareil de t l communication pour lespersonnes sourdes (ATS) / t l imprimeur, composez le1-844-524-5286 pour obtenir l'aide de t l phonistes duService de relais Bell (SRB).Besoin d'aide avec ce formulaire?Need help with this form ? If you use a teletypewriter / telecommunication device for thedeaf (TDD), call 1-844-524-5286 for assistance from a BellRelay Service (BRS) operator.