Formulaire 4314 - Demande de remboursement …

1 Demande de remboursement (carte expir e ou non pr sent e)Num ro de facture RAMQ4314 292 19/05/08 Nom de familleNum ro du professionnelPr nom1. Renseignements sur le professionnelSECTION DU PROFESSIONNELNom de famille la naissanceSexePr nom la naissanceNum ro d assurance maladieDate de naissanceAnn eMoisJour M F2. Renseignements sur la personne assur eDescription du service renduMontant per uCode de facturationTotal Lieu de dispensationDate des servicesAnn eMoisJour3. Relev d honoraires pour les services couvertsJe certifie avoir rendu les services inscrits la section du professionnel ou de son mandataire4. Signature du professionnel (Ce Formulaire n est pas une facture. Voyez les directives au verso.)SECTION DE LA PERSONNE ASSUR ENom de famille et pr nom en lettres majusculesSi vous faites la Demande pour une autre personne, indiquez quel titre :T l phone au travailPosteT l phone au domicileInd.

2 R r certifie que les renseignements sur ce Formulaire sont exacts et Demande le remboursement des services inscrits la section de la personne assur e ou de son repr sentant6. Signature de la personne assur e ou de son repr sentant P re M re Autre :XNum roVilleRueAppartementCode postal5. Adresse du domicile (Si vous voulez nous aviser d un changement d adresse, voyez les directives au verso.)ProvinceQu becDirectives Conform ment l article de la Loi sur l assurance maladie, le professionnel doit remplir ce Formulaire lorsque la personne n a pas pr sent sa carte d assurance maladie ou que sa carte est expir e. Selon l article 22 de la Loi, le professionnel n a pas remplir ce Formulaire si la personne assur e ne pr sente pas sa carte ou son carnet de r clamation dans l un des cas personne assur e : est g e de moins d un an; est g e d au moins 14 ans et de moins de 18 ans (sauf pour les services dentaires); requiert des soins urgents; est h berg e dans un centre de r adaptation, dans un centre d accueil, dans un centre d h bergement et de soins longue dur e ou dans un centre hospitalier de soins de longue dur e pour les autochtones cris; se trouve dans un autre cas prescrit par la au professionnelCe Formulaire n est pas une facture.

3 Pour chaque Demande de remboursement , vous devez transmettre la RAMQ la facture li e la Demande de remboursement . Transmettez vos documents par le service en ligne FacturActe, un logiciel conforme et reconnu par la RAMQ, ou par une agence de facturation. Remplissez les sections 1 4 du Formulaire . Inscrivez le num ro d assurance maladie de la personne assur e si vous le connaissez. Inscrivez toujours la description du service rendu. Inscrivez une seule date pour les services rendus. Si votre syst me de facturation vous transmet un num ro de facture, inscrivez-le en haut droite du Formulaire , dans la case r serv e cet effet. Signez le Formulaire . Remettez le Formulaire la personne assur trouverez des renseignements suppl mentaires dans le Guide de facturation R mun ration l acte au es de la RAMQNum ros de t l phoneQu bec : 418 646-4636 Montr al : 514 864-3411 Ailleurs au Qu bec : 1 800 561-9749 Site postaleR gie de l assurance maladie du Qu becC.

4 P. 6600, succ. Terminus Qu bec (Qu bec) G1K 7T3 Directives la personne assur eConform ment l article de la Loi sur l assurance maladie, vous pouvez demander un remboursement la RAMQ uniquement dans l ann e suivant la date laquelle vous avez re u les services couverts. Assurez-vous que le professionnel a sign le Formulaire et qu il a lisiblement inscrit les renseignements requis aux sections 1 4. Inscrivez votre num ro d assurance maladie dans la section 2 si ce n est d j fait. Communiquez avec la RAMQ l un des num ros indiqu s au bas de cette page si : vous n avez jamais demand de carte d assurance maladie; votre carte d assurance maladie est expir e; vous avez demand votre carte d assurance maladie, mais ne l avez pas encore re ue; votre carte d assurance maladie a t perdue ou vol e.

5 Remplissez les sections 5 et 6 du Formulaire . Signez le Formulaire . Envoyez ce Formulaire la RAMQ l adresse postale qui figure importants Ce Formulaire ne peut servir effectuer un changement d adresse. Assurez-vous que votre changement d adresse a t fait au Service qu b cois de changement d adresse au , car le ch que pourrait tre envoy une ancienne adresse. Pour les enfants de moins de 14 ans ou les personnes inaptes : le ch que est fait l ordre de l enfant ou de la personne inapte et est adress l un des parents ou au tuteur. Dans le cas d une garde l gale, il est mis l ordre de la personne ou de l institution qui en assume la garde.