Formulaire 8116 - Demande d'autorisation de …

1 Demande de poursuite du traitementCompl tez les sections 5- 6- 7 Demande initialeCompl tez les sections 4- 6- 7 Demande D AUTORISATION DE PAIEMENTD ulaglutide (TrulicityMC), Liraglutide (VictozaMC) Diab te de type PROVINCENOM ET PR NOMADRESSE NUM RORUECODE POSTALNUM RO DE T L PHONEIND. R E MOIS JOURDATE DE NAISSANCE si non disponible : Num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUsi enfant de moins d un an : Num ro d assurance maladie de la m re ou du p reNO D INSCRIPTION LA R GIEMUNICIPALIT PROVINCECODE POSTALNUM RO DE T L PHONERUEADRESSE NUM RO2 - PrescripteurBUREAUNOM ET PR NOMIND.

2 R DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIEI I I I I I I I I I INUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR ENUM RO DU T L COPIEURIND. R - Personne assur eSi la personne assur e est hospitalis e, indiquez la date pr vue de son cong .ANN E MOIS JOURFORME PHARMACEUTIQUETENEURPOSOLOGIE DUR E PR VUE DU TRAITEMENTAUDUANN E MOIS JOUR IND TERMIN EOUANN E MOIS JOURD iagnostic4 - Renseignements cliniques - Demande initiale Type de demande8116 235 16/06 Assurez-vous que toutes les sections requises du Formulaire ont t d ment compl t es et que celui-ci est sign avant de le la p.

3 2QU BECI ndice de masse corporelle (IMC)Indication th rapeutique Diab te de type 2 Autre. Pr cisez : Contr le glyc mique inad quat Autre. Pr cisez : IMC : kg/m2 Poids : Taille : OU En association avec la metformine Autrement. Pr cisez : Inefficacit 1Pr cisez : Intol rance Contre-indication AutreNom : Inhibiteur de la DPP4au du R sum des essais ant rieurs ou contre-indications Au besoin, r f rez l indication reconnue pour le paiement (Liste de m dicaments)1 : Par inefficacit , on entend une non-atteinte de la valeur d h moglobine glyqu e (HbA1c) adapt e au - M dicaments vis s par la Demande DULAGLUTIDE LIRAGLUTIDEA dministration de l analogue du GLP-1Le pr sent Formulaire respecte la libert du m decin de prescrire le m dicament vis par la Demande ainsi que celle du pharmacien d ex cuter l ordonnance, et ne vise que l obtention de renseignements relatifs aux indications reconnues pour le le pr sent Formulaire par t l copieur Qu bec.

4 418 646-5653ailleurs au Qu bec, sans frais : 1 866 312-3858 par courrier : R gie de l assurance maladie du Qu becExpertise professionnelle (pharmacie) Q040 Case postale 6600Qu bec (Qu bec) G1K 7T34 - SignatureJe certifie que les renseignements fournis dans cette Demande sont ANN E MOIS JOUR7 - Signature du prescripteur autoris Assurez-vous que toutes les sections requises du Formulaire ont t d ment compl t es et que celui-ci est sign avant de le - Renseignements compl mentaires (facultatifs)

5 2 / 2 Num ro d assurance maladie de la personne assur eI I I I I I I I I I IRenseignements requis aux fins de tra abilit .Num ro d inscription du prescripteur la R gieDulaglutide (TrulicityMC), Liraglutide (VictozaMC) Diab te de type 2 (suite)8116 235 16/065 - Renseignements cliniques - Poursuite du traitementANN EJOURMOISE ffet clinique b n fique observ (SEULEMENT lors du premier renouvellement)Dose utilis eDate de d but du traitement Diminution de l h moglobine glyqu e (HbA1c) d au moins 0,5% Atteinte de la valeur cible d HbA1c de 7% ou moins Autre.

6 Pr cisez : Liraglutide 1,8 mg/jour > 1,8 mg/jourDulaglutide 1,5 mg/semaine > 1,5 mg/semaineEn association avec la metformine Oui Non. Pr cisez la raison.