Transcription of FORMULAIRE D’ARRIVÉE FR
1 FORMULAIRE D ARRIV E FR Dans le contexte du coronavirus SARS-CoV-2/COVID-19, des conditions particuli res s appliquent l arriv e en Allemagne. Comme vous provenez d une zone risque, le droit allemand vous oblige remplir ce FORMULAIRE d arriv e pour informer l autorit sanitaire comp tente de votre lieu de s jour en Allemagne. Chaque personne doit remplir un FORMULAIRE . Les mineurs ou personnes sous tutelle doivent faire remplir et signer le FORMULAIRE par leur repr sentant l gal ou leur tuteur l gal. Veuillez remplir le FORMULAIRE en lettres capitales. Laissez une case vide pour les espaces. Toute d claration inexacte pourra tre consid r e comme une infraction passible d une amende allant jusqu 25 000 euros. INFORMATIONS DE VOYAGE : 1.
2 Nom de l entreprise de transport 2. Num ro de la ligne 3. Le cas ch ant, num ro de si ge 4. Date d arriv e (AAAA/MM/JJ) 2 0 5. Lieu de d part (veuillez indiquer la ville et le pays) 6. Via ( indiquer uniquement si vous avez pris une correspondance) DONN ES PERSONNELLES : 7.
3 Nom de famille 8. Pr nom(s) 9. Sexe f minin 10. NATIONALIT 11. Date de naissance (AAAA/MM/JJ) masculin autre NUM RO(S) DE T L PHONE auxquels vous tes joignable si besoin ; veuillez galement mentionner l indicatif du pays et de la ville : 12. T l phone mobile 13. Professionnel 14.
4 Priv 15. E-mail ADRESSE DU DOMICILE / ADRESSE DU LIEU DE S JOUR EN ALLEMAGNE : 16. Nom de l h tel (si applicable) 17. Rue et num ro de rue (veuillez laisser une case vide entre la rue et le num ro de rue) 18. Num ro d appartement 19.
5 Ville 20. Land ( tat f d r ) 21. Code postal ADRESSE DES AUTRES LIEUX DE S JOUR ENVISAG S AU COURS DES 14 JOURS VENIR : 22. Nom de l h tel (si applicable) 23. Rue et num ro de rue (veuillez laisser une case vide entre la rue et le num ro de rue) 24. Num ro d appartement 25.
6 Ville 26. Land ( tat f d r ) 27. Code postal 28. PR SENTEZ-VOUS UN DES SYMPT MES SUIVANTS : FI VRE, NOUVELLE TOUX, PERTE DU GO T OU DE L ODORAT, TROUBLES RESPIRATOIRES ? Non Oui 29. TEST DE D TECTION DU CORONAVIRUS SARS-CoV-2 : avez-vous obtenu un r sultat n gatif un test de d tection du coronavirus SARS-CoV-2 dans les 48 heures pr c dant votre arriv e en Allemagne ?
7 Non Oui Pays dans lequel le test a t r alis Date du test (AAAA/MM/JJ) 2 0 SIGNATURE qui garantit l exactitude des donn es indiqu es.
