FORMULAIRE D’AUTO-CERTIFICATION DE RESIDENCE …

1 Mod 569 AEOI FATCA auto -certification Personne physique - version Juin 2019 1 FORMULAIRE D auto -CERTIFICATION DE RESIDENCE fiscale pour LES personnes PHYSIQUES Cadre r serv l agence Agence N Tiers Instructions Cette auto -certification vous est soumise dans le cadre de l application des normes d change automatique de renseignements relatifs aux comptes financiers en mati re fiscale d velopp e par l OCDE et suite l accord Intergouvernemental conclu entre la France et les Etats-Unis. Par application de la loi FATCA du 24 juillet 2015 et de la loi CRS du 18 d cembre 2015, CGD France est tenue de collecter certaines informations concernant tous les titulaires de compte.

2 Si un titulaire de compte a sa r sidence fiscale en dehors de France ou est une Personne US, les informations personnelles et financi res concernant tout compte financier aupr s de CAIXA GERAL DE DEPOSITOS, pourraient tre transmises annuellement aux autorit s fiscales fran aises, qui les transmettront ensuite aux autorit s fiscales trang res comp tentes. Sur la base de ce qui pr c de, vous tes tenus de compl ter les sections ci-dessous. Dans le cadre d un compte joint, chaque titulaire est tenu de remplir un FORMULAIRE s par . Les donn es personnelles obligatoires sont marqu es par un * Veuillez noter que le non-remplissage, le remplissage erron /incomplet de ce FORMULAIRE peut conduire une transmission d informations incorrecte.

3 Caixa Geral de Depositos n est pas autoris e fournir des conseils de nature fiscale pour la d termination de la r sidence fiscale de ses clients. Des d finitions sont contenues dans le glossaire. pour toute question sur la fa on de compl ter ce FORMULAIRE ou sur la d termination de la r sidence fiscale , nous vous recommandons de consulter votre conseiller fiscal. Vous trouverez des informations suppl mentaires en consultant la l gislation locale ou bien en visitant le site : Protection des donn es personnelles Les informations personnelles recueillies dans le cadre du pr sent FORMULAIRE sont obligatoires pour l tablissement et la qualification de votre statut fiscal conform ment aux r glementations applicables.

4 Elles pourront de m me que celles qui seront recueillies ult rieurement, tre utilis es par CGD France pour des besoins de gestion de la relation bancaire et notamment la s lection des risques, la pr vention des incidents et fraudes, la connaissance du client et la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. Elles ne sont pas destin es tre utilis es des fins de prospection commerciale. Ces donn es personnelles pourront tre communiqu es aux autorit s comp tentes de type autorit s fiscales.

5 Coordonn es du d l gu la protection des donn es Data protection Officer - Caixa Geral de Depositos -Av. Joao XXI, 63-1000-300 Lisboa-Portugal. Conform ment la loi n 78-17 du 6 Janvier 1978, modifi e par la loi du 20 juin 2018 relative la protection des donn es personnelles vous disposez du droit d acc s, de rectification, de suppression, de limitation, des donn es personnelles vous concernant. Vous pouvez exercer les droits ci-dessus en adressant Caixa Geral de Depositos le FORMULAIRE Protection des donn es personnelles - FORMULAIRE d exercice des droits disponible sur le site Vous disposez par ailleurs du droit d introduire une r clamation aupr s de la commission Nationale de l informatique et des libert s (CNIL).

6 Partie I IDENTIFICATION DU TITULAIRE DE COMPTE Pr nom, Nom * Adresse de r sidence* Num ro, Rue* Code Postal, Ville * Pays * Pays de naissance * Ville de naissance * Date de naissance * Mod 569 AEOI FATCA auto -certification Personne physique - version Juin 2019 2 Partie II FATCA (cochez une seule case) * Etes-vous une personne am ricaine telle que d finie par l Accord FATCA ? * Oui, dans ce cas veuillez fournir un certificat W-9 des autorit s fiscales am ricaines NIF *_____ Non Partie III PAYS DE RESIDENCE fiscale ET NIF (Num ro d identification fiscale ) * Important : Une personne physique est r sidente fiscalement dans au moins un pays et peut tre r sidente dans plus d un pays.

7 1. Etes-vous r sident fiscal en France ? * Oui Non 2. Etes-vous r sident fiscal dans un autre pays que la France ou les Etats Unis ? * Oui, Pays de r sidence fiscale * : _____ NIF *_____ Cet Etat n met pas de NIF (ni un Equivalent fonctionnel). Non Partie IV DECLARATION ET SIGNATURE * Je d clare que les informations figurant dans le pr sent FORMULAIRE sont exactes et que je ne suis pas r sident(e) fiscalement dans des pays autres que celui/ceux indiqu (s). Je m engage informer la banque par crit et sans d lai de tout changement qui pourrait affecter les informations contenues dans ce FORMULAIRE .

8 En cas de non-respect de ces obligations, ma responsabilit pourra tre engag e par la Banque pour les cons quences de ces manquements. J autorise CGD France fournir une copie de cette auto -certification ainsi que toute autre information n cessaire pour l tablissement de mon statut fiscal, toute autorit fiscale comp tente pour se conformer aux r glementations fiscales FATCA et CRS applicables. Je d clare respecter toutes les obligations d claratives en mati re fiscale aupr s des autorit s comp tentes dans mon/mes pays de r sidence fiscale et, dans le cas o cela est requis, payer tout imp t relatif tout actif ou revenu d pos aupr s de, ou administr par, la Banque.

9 Date *: / / Nom et qualit du signataire (si diff rent du titulaire*) Signature * Mod 569 AEOI FATCA auto -certification Personne physique - version Juin 2019 3 GLOSSAIRE Ces d finitions sont bas es sur les normes d changes automatiques de renseignements, le Common Reporting Standard (CRS) ainsi que sur l accord FATCA conclu entre la France et les Etats-Unis. Si vous avez des questions au sujet de ses d finitions ou si vous avez besoin d informations suppl mentaires nous vous recommandons de vous adresser votre conseiller fiscal. CRS Le Common Reporting Standard (CRS) est une r glementation propos e par l OCDE, dont l objectif est de d velopper un change automatique d information afin de garantir une plus grande transparence fiscale .

10 Le CRS a t adopt par l Union europ enne via la Directive sur l change automatique et obligatoire d information dans le domaine fiscal (Directive 2014/107 UE connue sous le nom de DAC 2 ). Equivalent fonctionnel Si beaucoup de juridiction utilisent un NIF des fins d imposition du revenu des personnes physiques, certaines juridictions n net d livrent pas. Cependant, ces juridictions utilisent souvent un autre num ro forte int grit garantissant un niveau d identification quivalent ( quivalent fonctionnel ). Les exemples de ce type de num ro sont notamment, pour une personne physique , un num ro de s curit sociale/d assurance, un code de service ou un num ro d identification personnelle et un num ro d enregistrement de r sident.